[Comentario al artículo de Read, J., Kirsch, I., & McGrath, L. (2020). Electroconvulsive therapy for depression: A review of the quality of ECT versus sham ECT trials and meta-analyses, publicado Ethical Human Psychology and Psychiatry, 21, 64-103]
En una disciplina a la que la controversia no es ajena, hay pocas controversias que garanticen generar tanto calor como la que rodea a los beneficios y costes de la terapia electroconvulsiva (TEC). Los orígenes de este tratamiento se remontan a los trabajos del psiquiatra húngaro Ladislaus von Meduna, quien, en los años veinte, empezó a utilizar alcanfor para inducir crisis de tipo epiléptico en sus pacientes, partiendo del supuesto de que la epilepsia y la "esquizofrenia" son enfermedades incompatibles 1/. Sin embargo, el primer uso de la electricidad con este fin se atribuye a Ugo Cerletti y su ayudante Lucio Bini, psiquiatras de la Universidad de Roma, que administraron el primer tratamiento de descarga eléctrica a un paciente en 1938 2/. En los 80 años transcurridos desde entonces, el procedimiento se ha hecho más seguro y tolerable (los pacientes modernos son anestesiados y reciben un relajante muscular antes de que se les administren las descargas) y el entusiasmo por el tratamiento ha sufrido altibajos. A principios de la década de 1980, cuando comencé mi carrera como psicólogo, el antiguo hospital psiquiátrico de Denbigh, en el norte de Gales, contaba con una sala dedicada a la terapia electroconvulsiva que administraba el procedimiento a un flujo regular de pacientes ingresados, y pasé una tarde memorable viendo cómo algunos de los residentes del hospital recibían el tratamiento. Desde el cierre de los grandes hospitales, su uso ha disminuido y ahora existen sorprendentes variaciones regionales en el grado en que los psiquiatras la siguen prescribiendo 3/.
Las opiniones actuales sobre el tratamiento siguen estando muy polarizadas. No es difícil encontrar a personas que defienden que es uno de los tratamientos más eficaces e infravalorados de la historia de la psiquiatría 4/ ni a quienes lo tachan de terapia cruel y bárbara que es un resabio indeseado de una época en la que se aplicaban otros tratamientos bárbaros, ya hace tiempo abandonados, como la terapia del coma insulínico y la leucotomía prefrontal. Cada vez que el asunto se hace público, por ejemplo en Twitter, el debate no tarda en degenerar de forma ácida y hostil. Cuando me vi envuelto en un debate de este tipo a principios de 2017, me aseguraron que la TEC era eficaz para una desconcertante variedad de trastornos -depresión, psicosis, autismo e incluso la enfermedad de Parkinson (realmente está más allá de la imaginación cómo cualquier tratamiento puede ser eficaz para un grupo tan dispar de condiciones)- y luego fui objeto de una serie de ataques ad hominem, Por ejemplo, por parte del psiquiatra estadounidense retirado Bernard Carroll, que insistió en que no se me permitía tener una opinión porque tenía "tanto derecho a opinar sobre la TEC para la depresión incapacitante como para opinar sobre la neurocirugía para la epilepsia".
Es probable que la nueva revisión de la calidad de la investigación sobre la TEC publicada por John Read, Irving Kirsch y Laura McGrath 5/ provoque un desacuerdo similar; por experiencias pasadas, espero que no tengamos que esperar mucho antes de que alguien, probablemente con una cualificación médica, intente rechazar el artículo como una pieza de propaganda antipsiquiátrica. Y, sin embargo, no debería ser así, y casi nunca es así en ningún otro ámbito de la medicina. La cuestión de si los beneficios de un tratamiento superan sus costes es algo habitual en la terapéutica moderna. De hecho, el uso sistemático de pruebas para resolver este tipo de cuestiones es la base sobre la que se asienta la medicina moderna.
¿Qué es la medicina basada en la evidencia?
En la década de 1970, el epidemiólogo Archie Cochrane 6/, de la Universidad de Cardiff, provocó un debate en la comunidad médica del Reino Unido al argumentar que el juicio clínico (si un médico cree o no que un tratamiento funciona en pacientes individuales) es un método muy pobre para juzgar la eficacia clínica y al afirmar que hasta el 70% de los tratamientos utilizados por los médicos generalistas no estaban, en ese momento, respaldados por pruebas científicas. Casi al mismo tiempo, el epidemiólogo de la Universidad de Birmingham Thomas McKeown 7/ recopiló datos históricos que demostraban que muchas de las mejoras en la salud de la población que hasta entonces se atribuían a los avances de la medicina eran en realidad atribuibles a cambios sociales como mejoras en la dieta, mejores condiciones de vida y un alcantarillado mejor diseñado. Estos retos estimularon lo que con el tiempo se convirtió en un movimiento mundial hacia la medicina basada en la evidencia, que se ha definido como el "uso concienzudo, explícito y juicioso de la mejor evidencia actual a la hora de tomar decisiones sobre el cuidado individual de los pacientes" 8/. Por supuesto, este planteamiento exigía la recopilación y el análisis sistemáticos de datos sobre la eficacia de los tratamientos y, aunque se ha desarrollado una amplia gama de metodologías con este fin, dos han dominado este campo.
El primero es el ensayo controlado aleatorizado (ECA), en el que los pacientes con una enfermedad concreta son asignados al azar al tratamiento de interés o a algún tipo de tratamiento de control.
La asignación aleatoria (en la práctica, el lanzamiento de una moneda, aunque hoy en día se utilizan ordenadores para este fin) garantiza que no haya sesgos en la asignación de los pacientes a las dos condiciones (así, por ejemplo, los pacientes que reciben ambos tipos de tratamiento resultan ser equivalentes en edad o gravedad de la enfermedad). En un ensayo bien diseñado también se hacen esfuerzos asiduos por eliminar otras fuentes de sesgo que podrían afectar a los resultados. Así, los investigadores que evalúan si los pacientes han mejorado no deben saber qué tratamiento han recibido. Lo ideal sería que los pacientes tampoco supieran qué tratamiento han recibido (de lo contrario, puede que un paciente deprimido mejore sólo porque crea que está recibiendo una terapia especialmente potente), en cuyo caso se dice que el ensayo es un ECA doble ciego[mfn]Obviamente, los ensayos de tratamientos psicológicos no pueden ser a doble ciego. No es posible administrar psicoterapia sin el conocimiento del paciente. Por este motivo, en la investigación psicoterapéutica, los ensayos a simple ciego (en los que los investigadores que evalúan la mejoría no saben qué pacientes han recibido terapia) son la regla de oro. En ocasiones, esto ha llevado a los psiquiatras biológicos a hacer la ridícula afirmación de que no se han realizado ensayos adecuados sobre la eficacia de la psicoterapia, cuando en realidad existe una enorme cantidad de pruebas de ensayos sobre esta cuestión.[/mfn]. Por este motivo, en muchos casos, el tratamiento de control ideal es un placebo, es decir, algo que se parece y se siente como el tratamiento de interés pero que es inerte (una pastilla de azúcar en el caso de un fármaco; un tratamiento simulado en el caso de la terapia electroconvulsiva). (La metodología de los ensayos controlados aleatorios implica muchas otras salvaguardas contra el sesgo que no se pueden comentar aquí por razones de espacio; véase el capítulo 8 de mi libro "Doctoring the mind" para una descripción detallada de cómo se diseñan y analizan estos ensayos 9/).
La segunda metodología importante que se ha vuelto cada vez más dominante en la medicina basada en la evidencia se deriva de la observación de que cada ECA tiene limitaciones, con la consecuencia de que los resultados de los ECA que evaluan la misma terapia a menudo difieren. ¿Cómo pueden los médicos decidir si utilizar un tratamiento si algunos estudios sugieren que es eficaz y otros que no lo es? El metaanálisis ofrece una solución a este problema en forma de un conjunto de procedimientos estadísticos que pueden utilizarse para combinar los datos de muchos ensayos con el fin de obtener un resultado global y también evaluar la coherencia de los hallazgos (obviamente, un alto nivel de incoherencia entre los ensayos socava la confianza en el resultado global). De nuevo, los detalles son complejos, pero baste decir que las técnicas modernas de metaanálisis incluyen métodos astutos para detectar si los datos de los ensayos están sesgados porque los resultados de algunos ensayos fallidos se han escondido en los cajones de los archivos (aunque parezca increíble, es posible detectarlos sin necesidad de encontrar los ensayos que faltan o incluso sin saber cuántos se han perdido), y también, cuando los ensayos dan resultados diferentes, hay métodos para identificar los factores que distinguen los ensayos que tuvieron éxito de los que no.
¿Qué han hecho Read, Kirsch y McGrath?
En los inicios del metaanálisis, su introducción provocó muchas críticas. Una crítica común era que la validez de un metanálisis debía depender de la calidad de los datos de los ensayos que se estaban analizando. Un metaanálisis de muchos ensayos de baja calidad y sistemáticamente sesgados puede llevar a una decisión engañosa. La solución a este problema ha sido desarrollar criterios para evaluar la calidad de los ensayos clínicos.
Read y sus colegas han aplicado criterios de calidad a los ensayos en los que se ha comparado la TEC con la TEC simulada (TECS), en la que el grupo de control recibe exactamente el mismo tratamiento que el grupo tratado (incluida la administración de un anestésico y un relajante muscular), salvo que no han recibido una descarga eléctrica real. En mi opinión, y en la de Read y sus colegas, el TECS es el control crucial en la investigación de la TEC, porque sería un caso en el que asumir de entrada que pasar electricidad a través del cerebro de un paciente es peligroso podría ser correcto, y porque la TEC proporciona la oportunidad ideal para un potente efecto placebo (el procedimiento es, en cierto sentido, bastante dramático). Mediante la identificación de cinco metaanálisis publicados, pudieron extraer 11 ensayos publicados de TEC frente a TECS (¡el último publicado en 1985!) con pacientes que sufrían depresión mayor y han demostrado que todos ellos son de tan baja calidad que es difícil extraer de ellos ninguna decisión seria. De estos estudios, cuatro encontraron que la TEC era significativamente superior a la TECS al final del tratamiento, cinco no encontraron diferencias significativas y dos encontraron resultados mixtos. De los dos estudios que realizaron un seguimiento de los pacientes después de la última descarga, uno halló pruebas de un pequeño efecto de la TEC, mientras que el otro halló fuerte evidencia de que la TECS fue superior.
En mi opinión, Read y sus colegas han sido muy generosos a la hora de asignar puntuaciones de calidad a los estudios. Por ejemplo, puntúan los ensayos como de alta calidad por el tamaño de la muestra si hay al menos diez pacientes en cada grupo. En realidad, el tamaño de muestra requerido de un estudio debería calcularse de antemano basándose en suposiciones sobre la eficacia esperada de un tratamiento (se requieren tamaños de muestra mayores para detectar efectos más modestos) y, por lo que puedo ver, esto nunca se ha hecho en ningún ensayo de TEC frente a TECS. Como comparación, he realizado dos ensayos de tratamiento psicológico para el síndrome de fatiga crónica con tamaños muestrales (n) de 114 10/ y 257 11/ participantes, dos ensayos de prueba de concepto de psicoterapia para la psicosis con n= 54 12/ y 60[mfn]Ensayo en curso de EMDR para la psicosis[/mfn], y cuatro ensayos a escala completa de tratamiento psicológico para la psicosis con n= 316 13/, 253 14/, 288 15]/ y 256 16/. El mayor ensayo de TEC frente a TECS tenía un n de 77 participantes y me parece poco probable que se haya podido llegar a ninguna decisión segura con números tan pequeños.
Read y sus colegas señalan otras muchas deficiencias en los 11 estudios, lo que les lleva a concluir que los metaanálisis de los que se extrajeron los estudios no pudieron llegar a ningún veredicto seguro sobre la eficacia de la TEC.
¿Qué hay que hacer?
Creo que Read y sus colegas han prestado un importante servicio al señalar el lamentable estado de la investigación sobre la TEC y les estoy agradecido por sus esfuerzos, entre otras cosas porque se trata de un tambor que vengo tocando desde hace tiempo. La respuesta a la pregunta de si la TEC es eficaz no es "no, es una terapia bárbara que causa más daños que beneficios", ni "sí, es uno de los tratamientos más eficaces en psiquiatría". La respuesta es: "no lo sabemos porque la calidad de la investigación sobre la TEC es demasiado pobre para formarse una opinión". En otras palabras, la TEC es un mal funcionamiento clásico de la medicina basada en la evidencia.
Al plantear esta cuestión a colegas psiquiatras que están a favor de la TEC, a menudo me han dicho que han visto que funciona con sus propios ojos (un indicio seguro de que simplemente no entienden el concepto de medicina basada en la evidencia) o me han desafiado a explicar qué haría yo si me enfrentara a un paciente que sufriera una depresión potencialmente mortal (a lo que la respuesta es: probar otras terapias pero, si realmente no hubiera alternativa y la muerte fuera inminente, probablemente yo probaría la TEC a la desesperada a pesar de la cuestionable evidencia sobre su eficacia). En el polarizado mundo de los debates sobre la TEC -en el que la mayoría de la gente parece querer detenerla por completo (que no es mi postura) o seguir utilizándola sin restricciones- muy poca gente parece estar dispuesta a aceptar la conclusión lógica de los hallazgos de Read y sus colegas, que es que necesitamos más datos y de mejor calidad.
No es difícil imaginar cómo podría llevarse a cabo un buen ECA doble ciego controlado con placebo. Lo ideal sería que lo planificara un consorcio de defensores de la TEC y experimentados investigadores clínicos escépticos sobre el tratamiento (una pequeña sugerencia: yo soy un experimentado investigador clínico). Podría llevarse a cabo en muchos países, pero Gran Bretaña sería un buen lugar porque, con nuestro Instituto Nacional de Investigación Sanitaria, tenemos una infraestructura y un sistema de financiación excelentes para los ensayos clínicos. El consorcio debería acordar no sólo el diseño del estudio, sino también, antes de su realización, una definición consensuada de lo que se consideraría una prueba de eficacia, así como los métodos que se utilizarían para analizar los datos. El protocolo del ensayo, incluida la definición de eficacia y las técnicas analíticas que se emplearán, debe publicarse con antelación para que todo el mundo pueda comprobar el cumplimiento del plan y el rigor del estudio. Para que el ensayo sea práctico, debería haber sólo dos condiciones - TEC y TECS - y el protocolo de la TEC debería ser óptimo desde el punto de vista de los defensores de la TEC (debería ser su mejor conjetura sobre la TEC más eficaz). Es importante que el ensayo cuente con un número suficiente de pacientes para poder detectar una eficacia modesta (como ya se ha indicado, es bastante fácil calcular cuántos pacientes serían necesarios, pero, según mi experiencia en ensayos de psicoterapia, serían más de cien en cada grupo) y que se realice un seguimiento de los pacientes durante al menos seis meses después de finalizar la terapia (una terapia tiene una utilidad muy limitada si sus efectos son transitorios; el periodo de seguimiento más corto en mis ensayos de psicoterapia ha sido de seis meses después de finalizar la terapia y el más largo ha sido de 18 meses). Un estudio de este tipo tendría muchas posibilidades de resolver la controversia sobre la TEC de una vez por todas.
Cuando he planteado esta propuesta a los principales defensores de la terapia electroconvulsiva (no los nombraré para no avergonzarlos) han respondido invariablemente que un ensayo de este tipo no sería ético porque implicaría negar un tratamiento eficaz a algunos pacientes. Por supuesto, el objetivo de un ensayo de este tipo sería descubrir si la TEC es eficaz. El mero hecho de que no hayan entendido este punto sugiere que la psiquiatría como profesión necesita una educación más profunda en la idea de la medicina basada en la evidencia.
4/6/2020
http://cepuk.org/2020/06/04/guest-blog-by-richard-bentall-ect-is-a-classic-failure-of-evidence-based-medicine/
Richard P. Bentall, Profesor de Psicología Clínica, Universidad de Sheffield
Referencias
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Sackett, D.L., et al., Evidence based medicine: What it is and what it isn’t. British Medical Journal, 1996. 312: p. 71-72.
Bentall, R.P., Doctoring the mind: Why psychiatric treatments fail. 2009, London: Penguin.
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Pribe, S., et al., Effectiveness and cost-effectiveness of body psychotherapy in the treatment of negative symptoms of schizophrenia – a multi-centre randomised controlled trial. BMC Psychiatry, 2013. 13: p. 26.
+ Info:
Read, John, Kirsch, Irving, McGrath, Laura (2019). Electroconvulsive Therapy for Depression: A Review of the Quality of ECT versus Sham ECT Trials and Meta-Analyses. Ethical Human Psychology and Psychiatry 21, DOI: 10.1891/EHPP-D-19-00014
https://connect.springerpub.com/content/sgrehpp/21/2/64
Read, John, Arnold, Chelsea (2017). Is Electroconvulsive Therapy for Depression More Effective Than Placebo? A Systematic Review of Studies Since 2009. Ethical Human Psychology and Psychiatry 19, DOI: 10.1891/1559-4343.19.1.5
https://connect.springerpub.com/content/sgrehpp/19/1/5
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All rapid responses: https://www.bmj.com/content/364/bmj.k5233/rapid-responses
NICE Guidance on the use of electroconvulsive therapy. Technology appraisal guidance [TA59] Published: 26 April 2003 Last updated: 01 October 2009
https://www.nice.org.uk/guidance/ta59/chapter/1-Guidance
https://www.nice.org.uk/guidance/ta59/resources/guidance-on-the-use-of-electroconvulsive-therapy-pdf-2294645984197
Randall T. Espinoza, Charles H. Kellner. Electroconvulsive Therapy. N Engl J Med 2022; 386:667-672. DOI: 10.1056/NEJMra2034954
https://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMra2034954
The UK ECT Review Group. Efficacy and safety of electroconvulsive therapy in depressive disorders: a systematic review and meta-analysis. The Lancet 361, ISSUE 9360, P799-808, March 08, 2003
https://www.thelancet.com/pdfs/journals/lancet/PIIS0140-6736(03)12705-5.pdf
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Cochrane Common Mental Disorders Group, Klaus Munkholm, Karsten Juhl Jørgensen, and Asger Sand Paludan-Müller. Electroconvulsive therapy for preventing relapse and recurrence in people with depression. Cochrane Database Syst Rev. 2022; 2022(1): CD015164. Protocol for a Cochrane Review (intervention)
Published online 2022 Jan 8. doi: 10.1002/14651858.CD015164
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Professor John Read: Fear and Loathing in the ECT Debate
http://cepuk.org/2022/02/15/blog-by-prof-john-read-fear-and-loathing-in-the-ect-debate/
