El plante de Adeslas, Asisa y DKV en la mesa de negociación del convenio Muface es una estrategia negociadora de las aseguradoras que echa un pulso al gobierno.
El gobierno más progresista ¿seguirá el rumbo del mantener la colaboración pública-privada con el win-win de la ministra de Sanidad, escondiendo el parasitismo y la privatización de la sanidad pública que versa dinero público a empresas privadas?
Desde los movimientos y organizaciones que defendemos una sanidad pública universal y de calidad debemos exigir al gobierno que no ceda a las exigencias de las privadas y que cambie el rumbo. Y también toca que los sindicatos se mojen y se posicionen a favor de la mayoría social, en lugar de defendeer intereses corporativos y de difícil encaje en un sistema sanitario público, cuyos valores esenciales son la universalidad y la equidad.
Para una sanidad pública de calidad y con equidad ¿estaremos llegando al momento Muface para integrar el mutualismo de funcionarios a la sanidad común de todas y todos? Octubre nos despertó con la siguiente noticia del plante del cártel de empresas de seguros que prestan asistencia sanitaria privada a Muface:
Las tres aseguradores del concierto de Muface- Adeslas, Asisa y DKV- han decidido no acudir, por ahora, a la nueva licitación de este servicio, al levantarse de la mesa de negociación de renovación del contrato al exigir una elevación importante (de hasta el 40%) de la prima por atención a 1,5 millones de asegurados 1Moreno, M. ”La sanidad de 1,5 millones de funcionarios queda en el aire por la espantada de las aseguradoras de Muface” Cinco Dias 2/10/2024 .
El cártel de las empresas que dan servicios sanitarios privados a Muface, han indicado que no acudirían al concierto público debido a unas condiciones económicas insuficientes, y que la oferta de aumento del gobierno no es suficiente para revertir un endeudamiento creciente. La ingeniería contable podría estar detrás de las alegadas y abultadas cifras que reclama la patronal y propagan desde el lobby de la sanidad privada.
Pese a las interesantes opiniones expresadas recientemente por el Secretario de Estado de Sanidad, Javier Padilla 2Malo, P.: “La existencia de las mutualidades no es un privilegio de los funcionarios , sino un perjuicio para ellos”.isanidad 15/10/2024, ni en los planes de la ministra de sanidad ni del gobierno estaría cambiar el modelo Muface; tampoco lo estuvo en 2021. Con quien se realiza la negociación es con el Ministerio de Hacienda y Función Pública, donde está adscrita Muface, y no con el Ministerio de Sanidad. La oferta final de Hacienda es aumentar la prima un 17,2%, sumándose al aumento del 10% del anterior convenio en sus 3 años (2022-2024).
Detrás del concierto de Muface, lo que se negocia es el concierto de la mutua de los militares, Isfas, y la del personal de la Administración de Justicia, Mugeju, que tienen los mismos proveedores y alegan los mismos problemas.
Las empresas concesionarias, de forma concertada, aprovechando la preocupación de la ciudadanía en torno al tema sanitario, especialmente sensibilizada en tema de listas de espera y accesibilidad, echan un pulso al gobierno para conseguir mayor tajada de dinero público para la sanidad privada.
Para la sanidad privada el modelo Muface es una pieza fundamental que asegura un colchón de más de 1,5 millones de personas (necesarias para sus negocios) y que complementan otros ingresos: pago del bolsillo de enfermo por acto sanitario u otros seguros privados, donde sacan más dinero, si bien su volumen es marcadamente menor y difícil de mantener para la red de hospitales y clínicas privadas, también nutrida con dinero públicoa través de los planes de reducción de las listas de espera externalizadas por la pública.
La patronal de la sanidad privada, ASPE, respalda la posición de las aseguradoras y alega el ahorro que representa para las arcas públicas el actual modelo tipo Muface, así como la necesidad de aumentar las primas para tener un servicio de calidad y no deficitario. También el sindicato corporativo CSIF amenaza con movilizaciones si no se destina dinero suficiente a las aseguradoras.
No es la primera vez, ni será la última, que un sindicato corporativo-amarillo sirva de escudero a empresas privadas que mercantilizan servicios públicos y debilitan lo que es, o debería ser, un bien común del conjunto de la sociedad. Pero también determinadas ramas de los llamados sindicatos de clase, CC OO y UGT, reclaman la necesidad de proteger y mejorar el sistema Muface.
Estos sindicatos alegan que son mejoras para el colectivo de trabajadores y trabajadoras y que representan conquistas; pero esta aseveración no se mantiene si asumimos la perspectiva del interés de la clase trabajadora en su conjunto.
Muface: ¿Simbiosis o parasitismo con el sistema sanitario público?
La patronal del sector sanitario privado y su lobby señalan las ventajas del modelo que, según ellos, ahorra dinero a la sanidad pública mediante el concierto de Muface:
Ahorra al Estado más de 890 millones de euros al año, mientras que su desaparición supondría en la sanidad pública un impacto económico de más de 1.000 millones por el hecho de tener que absorber a los mutualistas 3Ver nota 1.
Más que información con cálculos que no son inocentes intentan justificar que la sangría a la pública no solo continúe, sino que se incremente, mientras se está a la espera de la evaluación que denbe realizar la AIReF 4Plan de acción de la revisión del gasto conjunto de las administraciones públicas. Spending Review 2022-2026 Fase I) Instrumentos financieros de apoyo a la pyme reforzados por el PRTR y asistencia sanitaria del mutalismo administrativo, que puede aportar datos precisos, aunque cabe esperar que con un sesgo economicista, que confunda valor y precio, así como que ignore ciertas externalidades.
Muface cuenta con 1,5 millones de mutualistas y en 2023 un 73,2% eligió la asistencia sanitaria privada brindada por aseguradoras (ASISA, ADESLAS o DKV) y un concierto por valor de 1.160 millones de euros.
El grado de conocimiento de la población en general sobre la financiación de la sanidad pública es deficiente. Así lo demuestra el último informe de Barómetro sanitario, que indica que casi el 50% de la muestra de población no sabe que, desde hace decenios, la financiación de la sanidad pública es vía impuestos y no proviene de las cotizaciones sociales 5Nota Técnica Barómetro sanitario segunda oleada (julio 2024): "el 49% de la población piensa todavı́a que la sanidad pública se financia total o parcialmente con las cotizaciones Barómetro sanitario 2º oleada julio 2024" p. 6..
En las mutualidades administrativas Modelo Muface, las cotizaciones de las y los mutualistas representan menos del 20% del total del presupuesto anual y casi el 80% es aportado de los impuestos a todos y todas por el Estado, vía transferencia 6Memoria Muface 2022 (ver Tabla 1).
El modelo actual de Muface, al pagar con dinero mayoritariamente público una asistencia sanitaria mayoritariamente privada, rompe la equidad del sistema sanitario público con acceso alternativo y diferente del utilizado en el sistema sanitario público.
Este mutualismo parasita al sistema sanitario público y lo debilita, a la vez que mercantiliza el derecho a la salud y alimenta con dinero público la sanidad privada.
La lógica de la rentabilidad y las ganancias son la brújula de las empresas privadas, también las que prestan asistencia sanitaria en Muface.
La vía mutualista de atención sanitaria privada, diferente a la que utiliza la mayoría de la población, obvia el importante papel de la atención familiar y comunitaria, columna vertebral del sistema sanitario público, que ha demostrado eficacia en disminuir la mortalidad, en la hospitalización y en el uso de emergencia sanitaria 7Sandvik, H: “Continuity in general practice as predictor of mortality, acute hospitalisation, and use of out-of-hours care: a registry-based observational study in Norway” British Journal of General Practice 2022; 72 (715): e84-e90 https://doi.org/10.3399/BJGP.2021.0340.
Este papel de infradimensionar la atención primaria se revela en el porcentaje de presupuesto que se le destina (Muface 7,9% 8Ref 6 en la Memoria Muface 2022, p. 33: gasto en atención primaria 7,9 % en modelo Muface vs. Servicio Nacional de Salud 14,2 %9) claramente inferior al que dedica la sanidad pública y que se acompaña de menor proporción de profesionales de primaria, con un elevado nivel de consultas a especialistas hospitalarios (ver Tabla 2).
Los hospitales y clínicas privadas subcontratadas por las aseguradoras de Muface, presentan las características de la sanidad privada: escasa plantilla con peores condiciones laborales y salariales para la mayoría de las categorías en relación a las de la sanidad pública. La sanidad privada con ánimo de lucro no ha demostrado, ni en el Estado español ni en el resto de países de nuestro entorno, mayor eficiencia ni mayor calidad, y se ha asociado al aumento de complicaciones y mortalidad. La atención al o la paciente hospitalizada es una labor multidisciplinaria, donde los cuidados de enfermería cobran una especial relevancia porque, como indica la literatura científica, no solo aumentan el confort y el bienestar de los mismos, sino que disminuyen las complicaciones médicas y la mortalidad. Obviar la importancia que tiene para la seguridad del o la paciente, especialmente cuando se les ingresa, una dotación adecuada y cualificada de enfermería, no está justificado 9Shekelle,P “Nurse-Patient Ratios as a Patient Safety Strategy. A Systematic Review” Ann Intern Med. 2013 Mar 5; 158(5 Pt 2):404-9.. En Inglaterra 10Goodair, B: “Outsourcing health-care services to the private sector and treatable mortality rates in England, 2013–20: an observational study of NHS privatisation" The Lancet Public Health Volume 7, Issue 7e638-e646July 2022 la externalización a la sanidad privada se asoció con un aumento de la mortalidad evitable y en Italia también 11Quercioli C : “The effect of healthcare delivery privatisation on avoidable mortality: longitudinal cross-regional results from Italy, 1993–2003 “ J Epidemiol Community Health. 2013 Feb;67(2):132-8. "The effect of healthcare delivery privatisation on avoidable mortality: longitudinal cross-regional results from Italy, 1993-2003" - PubMed (nih.gov).
Los conciertos se complementan con los convenios que las mutualidades suscriben con los servicios regionales de salud, para que las y los mutualistas residentes en municipio de menos de 20.000 habitantes y que optaron por la opción privada, puedan recibir atención primaria y de urgencias. En los últimos 2 años Muface, Isfas y Mugeju han realizado convenios con los servicios de salud de 8 Comunidades Autónomas. Claro, cuando no hay negocio suficiente para alcanzar beneficios en el mundo rural, para eso está lo público, que no se detiene en seguir la lógica del mercado y deja sin estaciones de trenes operativos, ni sucursales de bancos, ni oficinas de Correos a la España vaciada. La lógica del neoliberalismo aumenta las desigualdades entre territorios ricos y empobrecidos. La lógica de maximizar la rentabilidad en la medicina privada empresarial, contratada por las empresas aseguradoras del modelo Muface, las lleva a seleccionar riesgos y trasladar a la sanidad pública las y los enfermos con procesos más costosos y complicados. La selección de riesgos ya lo encontramos en otras aseguradoras, por ejemplo, al asegurar nuestros coches o nuestros hogares, donde a las persona aseguradas que haya realizado uno o varios partes de avería se les castiga con tarifas especiales o se le aconseja, sin ningún recato, cambiar de contrato o pasar a otra aseguradora.
En el sistema Muface la selección de riesgos sanitarios es para personas con patologías graves y costosas. Se ha empleado el término skim the cream (separar la nata), que consiste en seleccionar personas aseguradas con perfil más sano (que padezcan enfermedades complejas y costosas) y dificultar el acceso o excluir a quienes generan gastos mayores.
Las personas con doble cobertura utilizarían los servicios privados sólo para problemas de salud menores, ambulatorios, y los servicios públicos para problemas de salud más graves y costosos.
Un reciente e importante estudio señala esa transferencia de riesgo en pacientes con cáncer ingresados en hospitales públicos 12Pinilla J :”Unravelling risk selection in Spanish general government employee mutual funds: evidence from cancer hospitalizations in the public health network". The European Journal of Health Economics (2024) 25:1371–1381 . Como se indica en el mismo “la elección de cobertura pública o privada crea fuertes incentivos para que las aseguradoras privadas seleccionen riesgos lo que aumenta la carga financiera a la sanidad pública”.
El Defensor del Pueblo denuncia trabas a la accesibilidad de determinados servicios sanitarios privados para mutualistas señalando que “las entidades privadas están dejando de atender a los mutualistas de Muface, Mugeju e Isfas” y solicita información. Según los sindicatos, esta situación afectaría, principalmente, a las especialidades de oncología y psiquiatría.
Estos efectos colaterales de la selección de riesgos de la medicina privada, bien conocidos en estudios europeos, están asumidos por el servicio sanitario público y son bien conocidos por el personal sanitario público. Los problemas en la accesibilidad y la selección de riesgos podrían ser las razones por la que empleadas y empleados públicos eligen proveedor público, en especial las mayores de edad con condiciones crónicas o enfermedades graves.
En la última década se constata un aumento de mutualistas que han elegido la atención en la sanidad pública que pasan de representar el 13,9% en 2010, hasta llegar al 26,79% en MUFACE en 2023, en ISFAS el 8,66% y en MUGEJU el 23,26%.
El modelo actual de Muface rompe con la equidad del Sistema Nacional de Salud al pagar, principalmente, con dinero público que provienen de nuestros impuestos, una asistencia sanitaria mayoritariamente privada. Así desde la aprobación de la ley de Salud 1986, que abría el camino a la integración del mutualismo del personal funcionario en el sistema sanitario público, nada se ha avanzado.
El modelo del mutualismo administrativo, presente desde 1975, concede ciertos privilegios a un sector importante de empleados públicos-funcionarios creando un acceso más rápido, pero sin criterios de priorización, a la asistencia hospitalaria y pruebas complementarias, así como estancias hospitalarias más confortables. No obstante, la calidad de los servicios en procesos complejos, tecnología y medios disponibles es aún superior en el Servicio Nacional de Salud.
Porque no queremos una pobre sanidad pública para personas pobres, sino una sanidad pública de calidad, necesitamos reforzar la sanidad pública
Así como vemos necesario decrecer en determinados sectores de la producción y consumo, en salud y cuidados la opción sostenible, justa y necesaria pasa por reforzarlos y que pasen al territorio de lo común. Un territorio a defender y extender, alejado de la férrea e injusta lógica del mercado y del beneficio del capital.
El modelo de mutualismo constituye una desigualdad poco democrática y anacrónica que pretende privilegiar a ciertos colectivos con mayor renta, poder e influencia social, empobreciendo la sanidad pública que asume los cuidados de la mayoría de la población.
Los privilegios de ciertas capas de funcionarios parten de la época franquista que recompensaba de ese modo su lealtad al régimen y su situación privilegiada y de garantes del mismo.
Mantener fuera del Servicio Nacional de Salud a estos colectivos (con más de dos millones de titulares y beneficiarios) que cuestan al erario público más de 2.257 millones de euros (liquidación presupuestaria 2018), lleva consigo el que las personas con más capacidad de influencia no estén dentro del servicio público. Algo que solo contribuye a su deterioro mayor y a la falta de equidad en el Sistema Nacional de Salud.
Nuestra propuesta
El sistema sanitario ha de contar con una financiación suficiente para dar respuesta a las necesidades en materia de asistencia sanitaria y de promoción de la salud de la población. Deberá revertir la Ley de Cuidados Inversos, según la cual la población recibe una atención sanitaria inversamente proporcional a sus necesidades y esto se produce en mayor medida en aquellos sistemas sanitarios más expuestos a las fuerzas del mercado.
Para ello es necesaria una reorganización de nuestro sistema sanitario.
La cobertura universal y con equidad pasa necesariamente por la integración de las personas que ahora son atendidas a través de las mutualidades de Muface, Mugeju e Isfas , en el sistema sanitario público y también la integración la Sanidad Penitenciaria.
Para esta sanidad universal pública seguimos reclamando la transferencia de la Sanidad Penitenciaria, con sus respectivas partidas económicas, a las comunidades autónomas donde no se ha hecho aún, cumpliendo la Ley General de Sanidad Pública, ya que las personas presas están privadas de libertad pero no del derecho a la salud.
El neoliberalismo, aún con el rostro amable del gobierno progresista, difícilmente dará los pasos para cortar con esta privatización y enfrentarse al lobby de la sanidad privada. Lo más probable es que intente mantener el modelo Muface y no se enfrente a los poderes fácticos. Consideramos que los representantes electos por el pueblo, gestores de los servicios públicos, debieran ser usuarios de éstos. Un compromiso ético y como obligación legal en un nuevo marco normativo de horizonte constituyente.
Nada de esto nos será regalado, debemos generar conciencia, ganar poder desde abajo para hacer realidad lo que gritábamos en las calles reclamando unos servicios públicos esenciales de calidad y rechazando la privatización, tanto en educación como en sanidad, resumida en la consigna sobre el dinero público: “Nada Nada Nada, Nada para la Privada”.
Es tiempo de avanzar en integrar el mutualismo sanitario en la sanidad universal, sin vías paralelas ni dobles velocidades, contra el trato preferencial con privilegios por arriba a determinados colectivos14.
Clara Sánchez y Daniel Geffner, militantes de Antikapitalistak y Aanticapitalistes Pais Valencià, respectivamente.
Tabla 1
| Mutualismo Administrativo | MUFACE | ISFAS | MUGEJU | TOTALES |
| Funcionarios (docentes; policia, personal de administración) |
Personal de las Fuerzas armadas y guardia civil | Personal administración de justicia | ||
| n.º titulares y beneficiarios | 1496 276 | 546611 | 91834 | 2 134 721 |
| Presupuesto en M€ | 1 923,70 | 838,744 | 128,723 | 2891,167 |
| Aportaciones del estado M€ (%) del presupuesto total |
1 470,600 (77,0%) |
696,480 (83,9%) |
93,170 (72,9%) |
2260,25 (78,2% |
| Subvenciones fondo especial y protección Familia del Estado | 0,067 | 0,026 | 0,04 | |
| Aportaciones cuotas mutualistas M€ (%) del presupuesto total |
339,572 (19,0%) |
108,012 (12,9%) |
25,707 (22,4%) |
473,29 (16,4%) |
| Presupuesto asistencia sanitaria P 312E M€ (%) del presupuesto total |
1588 (82,6%) |
690,205 (86,9%) |
97,811
(75,9%) |
2376,01 (82,2%) |
| Presupuestos sociales P 222 m M€ (%) del presupuesto total |
331 (17,2 %) |
45,78 ( 6%) |
39,88 (31%) |
416,66 (14,4%) |
| Optan a sanidad Pública % | 26,8 % | 8,7% | 23,3 % |
Elaboración propia con datos de presupuesto de Memoria MUFACE 2022 a 31/12/2022; Memoria ISFAS 2023; Memoria MUGEJU 2023 Presupuestos en millones de euros (M€); los % ajustados con un decimal
Tabla 2
| MUFACE 2022 |
SNS 2022 |
|
| Personas cubiertas | 1 095 393 | 46 140 606 |
| Consultas totales en primaria , en millones | 4,75 | 256 |
| Consultas con Médica de Atención Primaria persona/ año |
4,3 |
5,5 |
| Consulta total enfermeria | 1,12 | 156 |
| n.º de Enfermería Primaria persona /año |
1,02 | 3,4 |
| Consultas totales especialistas-, en millones | 5,8 | 86,7 |
| n.º de Consultas especialistas- personas /año |
5,3 | 1,9 |
| Estancia ingresos Hospitalarios en Hospitales agudos media en dias |
4,9 | 6,7 |
Elaboración propia. Fuentes MUFACE- opción privada ; SNS Sistema nacional de Salud
- 1Moreno, M. ”La sanidad de 1,5 millones de funcionarios queda en el aire por la espantada de las aseguradoras de Muface” Cinco Dias 2/10/2024
- 2Malo, P.: “La existencia de las mutualidades no es un privilegio de los funcionarios , sino un perjuicio para ellos”.isanidad 15/10/2024
- 3Ver nota 1
- 4Plan de acción de la revisión del gasto conjunto de las administraciones públicas. Spending Review 2022-2026 Fase I) Instrumentos financieros de apoyo a la pyme reforzados por el PRTR y asistencia sanitaria del mutalismo administrativo
- 5Nota Técnica Barómetro sanitario segunda oleada (julio 2024): "el 49% de la población piensa todavı́a que la sanidad pública se financia total o parcialmente con las cotizaciones Barómetro sanitario 2º oleada julio 2024" p. 6.
- 6
- 7Sandvik, H: “Continuity in general practice as predictor of mortality, acute hospitalisation, and use of out-of-hours care: a registry-based observational study in Norway” British Journal of General Practice 2022; 72 (715): e84-e90 https://doi.org/10.3399/BJGP.2021.0340
- 8Ref 6 en la Memoria Muface 2022, p. 33: gasto en atención primaria 7,9 % en modelo Muface
- 9Shekelle,P “Nurse-Patient Ratios as a Patient Safety Strategy. A Systematic Review” Ann Intern Med. 2013 Mar 5; 158(5 Pt 2):404-9.
- 10Goodair, B: “Outsourcing health-care services to the private sector and treatable mortality rates in England, 2013–20: an observational study of NHS privatisation" The Lancet Public Health Volume 7, Issue 7e638-e646July 2022
- 11Quercioli C : “The effect of healthcare delivery privatisation on avoidable mortality: longitudinal cross-regional results from Italy, 1993–2003 “ J Epidemiol Community Health. 2013 Feb;67(2):132-8. "The effect of healthcare delivery privatisation on avoidable mortality: longitudinal cross-regional results from Italy, 1993-2003" - PubMed (nih.gov)
- 12Pinilla J :”Unravelling risk selection in Spanish general government employee mutual funds: evidence from cancer hospitalizations in the public health network". The European Journal of Health Economics (2024) 25:1371–1381
