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Salud
Reconocimiento erróneo y conciencia crítica
23/07/2019 | Héctor Carrasco, Luke Messac y Seth M. Holmes

En la ciudad montañosa de La Soledad, hogar de una comunidad indígena en el Estado más pobre de México, Chiapas, una madre despertó al Dr. R. poco después de medianoche para que viera a su hijo de 18 meses. El paciente era bien conocido por el personal de la clínica como uno de los muchos niños locales con desnutrición crónica. Esa noche se presentó con una disnea (dificultad en la respiración) que había estado padeciendo durante 6 horas.

En la nota de SOAP [protocolo para el control y seguimiento de pacientes], el Dr. R. escribió: "Subjetivo: niño con desnutrición crónica, de 1.5 años de edad. Los padres declaran que tiene poco apetito, que tose y que lo sienten caliente. Objetivo: Fiebre, taquicardia, disnea, y crepitantes en el lóbulo anterior superior izquierdo (del pulmón). Análisis: neumonía adquirida en la comunidad, probable estreptococo pneumoniae. Plan: Primera dosis de ceftriaxona ahora y derivación al hospital más cercano".

A la tarde siguiente, el Dr. R. recibió un mensaje de que el estado del niño había empeorado, pero aún no había sido trasladado al hospital. El Dr. R. dejó inmediatamente la Clínica y fue a la casa del paciente, donde encontró al niño letárgico y cianótico. Con la ayuda de miembros de la comunidad -una persona ofreció un automóvil, otra pagó la gasolina, una tercera se hizo cargo de los otros hijos de la familia- la madre acompañó al paciente al hospital más cercano, a 1 hora de distancia. Allí, fue intubado y se le administró levofloxacina por vía intravenosa.

El tratamiento con antibióticos curó la neumonía, pero el Dr. R. siguió preocupado. Estos casos eran demasiado frecuentes en La Soledad. Dado que sabía que su paciente había sido predispuesto a la neumonía por la desnutrición, el Dr. R. inició conversaciones con miembros de la comunidad en busca de formas de mejorar el estado nutricional de los niños de la región. Como médico recién formado, procedente de una familia de clase media que había sido educado en una escuela de medicina de élite, el Dr. R. no tenía entrenamiento en medicina social. Pero se dió cuenta de que más del 80% de las familias en Chiapas sufrían de inseguridad alimentaria.

Motivado para hacer frente a la grave situación en La Soledad, el Dr. R. convocó a un equipo de miembros de la comunidad con ideas afines y otros profesionales de la salud para iniciar un programa de educación nutricional. Dirigido por un nutricionista y una enfermera de la comunidad, el programa tuvo como objetivo incorporar a todas las madres de niños desnutridos. Sin embrago, durante los 2 meses de talleres sobre grupos de alimentos y dietas equilibradas, la asistencia se redujo de 50 mujeres a 5. Una anciana le explicó al Dr. R .: "Doctorcito, el problema no es la falta de educación; el problema es la falta de comida”.

Valorando esta sabiduría, el equipo intentó nuevas tácticas. Un trabajador comunitario de salud creó un proyecto de incubación de huevos. Pero los huevos no eclosionaron, probablemente porque las lámparas de calor se apagan durante los frecuentes cortes de energía en la región. Luego, el colectivo creó un taller-jardín, pero después de 3 meses de cultivarlo el suelo pobre produjo solo cuatro zanahorias y una planta de lechuga. Más tarde, el equipo obtuvo el apoyo de Heifer International para un programa de cría de animales. Después de mucha deliberación, las familias decidieron que querían pollos en lugar de los cerdos o conejos que Heifer había propuesto. El Dr. R. se sintió satisfecho al escribir recetas de “15 gallinas y un gallo” para cada una de las 68 familias con al menos un hijo con desnutrición crónica. Desafortunadamente, el 30% de las gallinas murieron en la primera semana de una enfermedad desconocida, y las nuevas gallinas introdujeron un virus que mató al 20% de la población local de pollos.

Conceptos de análisis social: reconocimiento erróneo y conciencia crítica

El Dr. R. inicialmente pensó que la malnutrición podría resolverse con medicamentos, educación y donaciones. Fue entrenado para tratar la neumonía con antibióticos. Cuando reconoció que curar la infección era insuficiente, trabajó con un colectivo para ir más allá de la causa más próxima a la enfermedad. Pero sus intentos de abordar las causas en su raíz comenzaron con intervenciones conductuales y tecnológicas.

El reconocimiento erróneo se refiere al proceso mediante el cual las causas políticas, económicas y socioestructurales de los problemas de salud se interpretan en términos biológicos, de comportamiento y tecnológicos (ver recuadro) /1. Como definió el sociólogo Pierre Bourdieu, las categorías que usamos para describir el orden social (construidas culturalmente), nuestras suposiciones implícitas sobre los roles sociales y nuestro hábito inconsciente de caracterizar a los demás por su lugar en una jerarquía social parecen inevitables. La inequidad se ha vuelto tan incuestionable como el aire que respiramos. Bourdieu señaló, a menudo, la amplia aceptación de un sexismo generalizado como un ejemplo de reconocimiento erróneo: aunque es el resultado de procesos históricos, sociales y culturales, la desigualdad de género a menudo se entiende como natural porque consideramos que el género es fundamentalmente biológico y porque estamos acostumbrados a las diferencias de género en la familia y en los roles sociales, en las posiciones laborales e incluso en los manierismos físicos. En el caso del niño en La Soledad, gran parte del análisis e intervención iniciales, desde la estructura de la nota clínica a las ideas subyacentes en la educación para el cambio de comportamiento hasta el carácter de las intervenciones caritativas, asumieron que su neumonía era el resultado de una deficiencia biológica o de comportamiento en él o en su comunidad.

Las decisiones que tomaron los miembros de la comunidad y el Dr. R. al tratar de abordar la desnutrición demuestran las consecuencias no deseadas de un reconocimiento erróneo. Aunque el Dr. R. sabía que los episodios agudos de enfermedad infecciosa infantil se repetirían hasta que se abordara la desnutrición crónica, su primera respuesta fue la educación para la salud, un enfoque habitual que se basa en que la causa fundamentales de las enfermedades son las elecciones de los pacientes. Los miembros de la comunidad corrigieron los supuestos del Dr. R., aclarando que su problema principal no era la falta de conocimiento, sino de alimentos.

El colectivo intentó solucionar la desnutrición mediante la incubación de huevos y la horticultura. Aunque tales enfoques tecnológicos o basados en habilidades tienen a menudo efectos saludables, rara vez abordan las causas fundamentales de la enfermedad y, con frecuencia, tienen consecuencias indeseadas. En este caso, los huevos no pudieron incubarse debido a cortes de energía, el huerto no crecería en un suelo pobre sin fertilizar y las gallinas donadas propagaron enfermedades.

Finalmente, la reflexión compartida sobre estas intervenciones defectuosas llevó al equipo a lo que el teórico de la educación Paulo Freire llamó conciencia crítica: un proceso colectivo que cuestiona las bases históricas y sociológicas de la desigualdad social y de actuación para cambiarlas. Al llevar esta conciencia a los factores de origen, el grupo reconoció que las causas fundamentales de la desnutrición en La Soledad se encuentran en una historia de explotación en la que los nativos se vieron obligados a trabajar para los terratenientes ricos, negándoseles el acceso a tierras cultivables propias. Cuando las reformas agrarias barrieron México a principios del siglo XX, los terratenientes usaron la violencia para mantener el poder político en Chiapas.

Esta historia de discriminación y desposesión fue la causa fundamental de la desnutrición crónica infantil en Chiapas que, según la Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición de 2012, afectó al 44% de los niños en áreas rurales, cuatro veces el promedio nacional. La historia se hizo más relevante para el colectivo a lo largo plazo, ya que se dieron cuenta de que enseñar a las madres sobre nutrición tendría poco éxito. Sin tierra cultivable y sin fertilizantes, no podrían producir cultivos viables. Sin energía, no podrían incubar huevos. Sin ahorros a los que recurrir, problemas imprevistos, como la propagación de una enfermedad entre las gallinas, podrían significar un desastre. Estas experiencias y las discusiones relacionadas llevaron a la consideración de alternativas más creativas y críticas.

Implicaciones clínicas

Inevitablemente, los médicos encuentran problemas de salud complejos, a los cuales se nos enseña a interpretar en términos biológicos o de comportamiento. Sin embargo, a menudo, estos problemas se entrelazan con y se ven influidos de forma significativa por fuerzas históricas, sociales, políticas y económicas. En medicina y salud pública, los profesionales están capacitados para implementar

intervenciones biológicas, de comportamiento o técnicas, que han conducido a algunos éxitos notables a nivel de la población; las vacunas y los antibióticos, por ejemplo, han aumentado la esperanza de vida humana y evitado sufrimiento. Sin embargo, estos enfoques a veces pueden funcionar como anteojeras que ocultan las causas fundamentales de los problemas de salud y desvían los esfuerzos bienintencionados de las actuaciones sociales, políticos y económicas que son necesarias. En Estados Unidos, donde el gasto en atención de la salud sigue aumentando, la esperanza de vida ha disminuido en los últimos años, aparentemente debido, en gran medida, a las crecientes tasas de muertes por desesperación, por sobredosis de drogas y suicidio. ¿Cómo podemos identificar y abordar las causas más profundas de la enfermedad y la muerte?

1. Los profesionales de la salud pueden estar más vigilantes con respecto a un posible reconocimiento erróneo. Percatarse del reconocimiento erróneo obliga a preguntarnos cómo las lentes a través de las cuales percibimos el mundo nos pueden llevar a recomendar intervenciones ineficaces. Las acciones bien intencionadas del Dr. R. y su equipo no abordaron las causas fundamentales de la desnutrición en La Soledad. El reconocimiento erróneo de los problemas estructurales como problemas biológicos, de comportamiento o técnicos puede mantener la pretensión de que la salud es apolítica, pero los análisis profundos de muchas enfermedades plantean cuestiones políticas, económicas y sociales. Vemos una necesidad urgente de que los planes de estudios médicos y de otros profesionales de la salud se centren en identificar y abordar las causas estructurales de la enfermedad y en fomentar la capacidad de aprender de nuestros pacientes y sus comunidades.

2. Los profesionales de la salud pueden facilitar el desarrollo de conciencia crítica -en sí mismos, en sus pacientes y en sus comunidades-, para dilucidar las raíces de los problemas de salud. Alfabetizando a los trabajadores en América Latina, Paulo Freire buscó impartir tanto la capacidad de leer como la de desafiar categorías y supuestos sociales profundamente arraigados. Utilizó un proceso de colaboración dependiente del conocimiento, las experiencias y la participación de los miembros de la comunidad para inculcar la confianza de que podrían efectuar un cambio, y traducir esta convicción en una acción efectiva.

La conciencia crítica ha llevado a muchas transformaciones sociales importantes. Los profesionales médicos que trabajan junto con sus pacientes y aprenden de ellos han ayudado a mejorar condiciones de trabajo inseguras, a reducir los precios de los medicamentos que salvan vidas, a abogar por resoluciones justas al conflicto civil e incluso a poner límites a las armas nucleares. Innumerables problemas relacionados con la salud pueden beneficiarse de un compromiso similar. En Estados Unidos, estos incluyen, por ejemplo, la creciente violencia con armas de fuego, los alimentos vacíos (calóricos sin nutrientes), la falta de vivienda y el abuso de opioides.

Seguimiento del caso

En los meses posteriores a su tratamiento para la neumonía, el paciente del Dr. R. continuó con desnutrición crónica. Pero los participantes del programa de desnutrición se mantuvieron dedicados a mejorar la vida de los niños, aunque hasta la fecha solo han logrado mejoras menores en los resultados nutricionales.

El Dr. R. se convirtió en coordinador de programas comunitarios para una organización no gubernamental centrada en el trabajo de salud en colaboración con las comunidades de Chiapas. Convocó sesiones continuas destinadas a desarrollar la conciencia crítica y reducir la carga de enfermedades crónicas no transmisibles. Estas sesiones, -en las que se pidió a los participantes que compartieran sus conocimientos sobre la historia, problemas y necesidades de la región- llevó a la creación del programa de acompañantes, en el cual se paga a trabajadores de salud procedentes de las comunidades locales para ayudar a guiar y atender a los pacientes, visitarlos en sus hogares, reunirse con ellos en las visitas clínicas y cerrar la distancia entre el conocimiento médico y las experiencias vividas de los pacientes. Este programa ya ha comenzado a mejorar los desenlaces de salud /5.

Héctor Carrasco, M.D., M.P.H., Luke Messac, M.D., Ph.D., y Seth M. Holmes, M.D., Ph.D.

Título completo del artículo: Reconocimiento erróneo y conciencia crítica: un niño de 18 meses con neumonía y desnutrición crónica

De la serie "Estudios de caso en medicina social" del New England Journal of Medicine

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp1902028

Traducción: viento sur

Referencias

Bourdieu Pierre, Wacquant Loïc (1992). Invitation to a reflexive sociology. Cambridge, Reino Unido: Polity Press.

Freire Paul (1970), Pedagogy of the oppressed. Myra Bergman Ramos, trans. Londres: Continuum.

Link Bruce G., Phelan Jo (1995) "Social conditions as fundamental causes of disease". J Health Soc Behav; Spec No: 80-94.

Birn Anne-Emanuelle, Brown Theodore M. (2013), eds. Comrades in health: US health internationalists abroad and at home. New Brunswick, NJ: Rutgers University Press, 2013.

Newman PM, Franke MF, Arrieta J, et al. Community health workers improve disease control and medication adherence among patients with diabetes and/or hypertension in Chiapas, Mexico: an observational stepped-wedge study. BMJ Glob Health 2018; 3(1): e000566.

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Autores: de la Harvard T.H. Chan School of Public Health, Boston (H.C.); el Department of Emergency Medicine, Warren Alpert Medical School, Brown University, Providence, RI (L.M.); y la Division of Society and Environment and the Joint Program in Medical Anthropology, University of California Berkeley, Berkeley (S.M.H.).

Los editores de los Estudios de Caso en Medicina Social son Scott D. Stonington, M.D., Ph.D., Seth M. Holmes, Ph.D., M.D., Helena Hansen, M.D., Ph.D., Jeremy A. Greene, M.D., Ph.D., Keith A. Wailoo, Ph.D., Debra Malina, Ph.D., Stephen Morrissey, Ph.D., Paul E. Farmer, M.D., Ph.D., y Michael G. Marmot, M.B., B.S., Ph.D.

N Engl J Med 2019; 380:2385-2389; June 20, 2019

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp19020289





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