[El doctor Dainius Pūras, psiquiatra lituano y defensor de los derechos humanos, fue relator especial de las Naciones Unidas sobre el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud de 2014 a 2020. En esta entrevista de “Conversaciones en psiquiatría crítica”, en Psychiatric Times, plantea la necesidad de un cambio en el statu quo de la atención a la salud mental. Como defensor de los derechos humanos, el doctor Pūras lleva más de 30 años haciendo campaña para reformar las políticas y los servicios de salud pública para las personas con enfermedades mentales, discapacidades y otros grupos vulnerables. Antes de ser relator especial de la ONU, fue miembro del Comité de los Derechos del Niño de la ONU de 2007 a 2011. Ha actuado como experto independiente y consultor de numerosos gobiernos, ONG y organismos de la ONU en relación con la promoción de los derechos humanos en los servicios de salud mental y física. Sus informes a la ONU como relator especial han criticado la excesiva dependencia sistémica de los enfoques biomédicos y las prácticas coercitivas en la psiquiatría en todo el mundo, abogando por un énfasis muy necesario en los enfoques basados en la salud pública y los derechos humanos.]

Awais Aftab: Háblenos un poco de la función del relator especial de la ONU y de lo que esperaba conseguir cuando aceptó este papel. Para los psiquiatras que puedan no estar familiarizados con sus informes de la ONU, ¿puede resumir cuál fue su principal mensaje para la comunidad psiquiátrica?

Dainius Pūras: La ONU tiene un mecanismo único de procedimientos especiales. El Consejo de Derechos Humanos de la ONU nombra relatores especiales sobre diferentes cuestiones relacionadas con los derechos humanos. Son expertos independientes. Trabajan gratuitamente, y la idea principal es que los relatores especiales, aunque tengan el mandato de la ONU, son independientes tanto de la ONU como de los Estados miembros (gobiernos). A través de sus informes y otros métodos de trabajo, los relatores especiales informan a la ONU, a los Estados miembros y a otras partes interesadas sobre las oportunidades, los retos y los obstáculos en el camino hacia la plena realización de los derechos humanos. Los relatores especiales también pueden hacer públicas las violaciones de los derechos humanos en un determinado país o, por ejemplo, los fallos sistémicos en el ámbito de las leyes y las políticas que conducen a violaciones de los derechos humanos.

De 2014 a 2020, tuve un mandato que se considera uno de los más amplios: el derecho a la salud física y mental. La salud mental fue mi prioridad, aunque también trabajé en diferentes temas relacionados con el derecho a la salud en general. En realidad, creo que esta separación de la salud física y mental ha allanado el camino a la discriminación y la estigmatización. Uno de mis objetivos era abordar la disparidad histórica y contribuir a la paridad de la salud mental y la salud física.

Mi principal mensaje a las partes interesadas (en primer lugar, a los Estados miembros) fue que el statu quo en las políticas y servicios de salud mental ya no es aceptable, y que ya es hora de abandonar las leyes y prácticas discriminatorias. En otras palabras, ha llegado el momento de un nuevo cambio de paradigma en este campo.

A.: ¿Cómo ha evolucionado su propio pensamiento en el transcurso de los últimos seis años como relator especial de la ONU? ¿Ha habido algún cambio en su perspectiva?

P.: Han sido años difíciles, inspiradores y gratificantes. El derecho a la salud mental era mi prioridad, y todo el mundo, incluidos los funcionarios de alto nivel de la ONU, apoyaba la idea de que había llegado el momento de sacar la salud mental de la sombra. Recuerdo mi reunión con el secretario general de la ONU, Antonio Guterres, en octubre de 2018 en su despacho de Nueva York. Yo era entonces el presidente del Comité de Coordinación de los Procedimientos Especiales (unos 80 expertos independientes pertenecen a este mecanismo). Estábamos hablando de la situación mundial en materia de derechos humanos y el secretario general me pidió, entre otras cosas, que hiciera todo lo posible por la salud mental, señalando su apoyo a la causa.

Mi mandato era elevar la salud mental al nivel más alto posible de importancia, y hacer que pasara de los márgenes al centro de las políticas nacionales, regionales y mundiales. Con los esfuerzos concertados de muchos aliados, creo que pudimos tener un impacto global. Al principio, me preocupaba que hacer de la salud mental una prioridad se entendiera como el deseo egocéntrico de un profesional de la salud mental de impulsar su propio campo, e incluso podría haberse visto como un mal uso del mandato. En cambio, en Ginebra, en Nueva York y en muchas capitales se me pidió que siguiera con esta prioridad y que hiciera más. Mi percepción es que la salud mental se está convirtiendo por fin en una de las prioridades mundiales de la ONU, y este éxito es el resultado de los esfuerzos concertados de muchas personas y organizaciones.

Otra parte de mi plan, desde el principio, fue navegar por el amplio espectro de puntos de vista de la salud mental en todo el mundo, incluidos los desacuerdos obvios, y averiguar cómo avanzar. Especialmente si –y cuando– la salud mental recibe más recursos financieros, ¿cuál es la mejor manera de utilizar estos recursos? ¿Debemos apoyar el statu quo o intentar hacer las cosas de forma diferente? Tengo mucha experiencia regional y mi sueño durante muchos años ha sido que la subregión de Europa Central y Oriental, así como muchos países del sur global, se pongan al nivel de la calidad de los servicios de los países occidentales, o lo que ahora se llama el norte global.

Aunque sigo siendo crítico con los efectos de los regímenes totalitarios y autoritarios en la salud mental y en el bienestar de la sociedad, y estoy convencido de que la democracia es una necesidad para promover una buena salud mental, también me he vuelto más crítico con la situación en el norte global, donde el derecho a la salud mental no siempre se cumple. También me he vuelto crítico con los mensajes sobre salud mental global que se formulan y envían a la comunidad mundial desde los centros académicos del norte global. El cambio global hacia la adopción de un enfoque basado en los derechos humanos está siendo bloqueado principalmente por los centros de poder del norte global.

El cambio global hacia un enfoque basado en los derechos humanos está siendo bloqueado principalmente por los centros de poder del norte global 

Estos centros académicos tienden a apoyar el statu quo e ignoran sus efectos negativos cada vez más evidentes en muchas partes del mundo. Sostienen y apoyan la opinión de que la sombría situación en el campo de la salud mental y los derechos humanos puede mejorarse simplemente apoyando los sistemas y modelos actuales con más recursos. Los mismos mensajes provienen de las asociaciones psiquiátricas mundiales, regionales y nacionales. Estos mensajes se utilizan de forma creativa y se malinterpretan en muchas partes del mundo, pero en general suenan así: sí, hay problemas, pero primero tenemos que abordar la brecha de tratamiento con más recursos financieros para la salud mental. En otras palabras, los enfoques basados en los derechos humanos no se toman en serio, y se permiten excepciones que pasan por encima de los principios básicos de los derechos humanos, incluido el del consentimiento informado. Estas excepciones se convierten en la norma en muchas partes del mundo. De hecho, convierten los servicios de salud mental en entornos en los que se violan los derechos humanos de forma rutinaria. De ahí que el campo de la salud mental mundial siga siendo rehén de un legado de leyes y prácticas discriminatorias. Este triste hecho ha sido reconocido como una preocupación muy seria en tres resoluciones del Consejo de Derechos Humanos de la ONU (2016, 2017, 2020) sobre salud mental y derechos humanos.

Mis informes al Consejo de Derechos Humanos de la ONU (también algunos informes a la Asamblea General de la ONU) han advertido a los Estados miembros de la ONU y a otras partes interesadas de que todo el campo de la salud mental mundial debe liberarse de los obstáculos que refuerzan el círculo vicioso de la discriminación, la estigmatización, la institucionalización, la coerción, la sobremedicalización y el desamparo. El problema no es tanto la carga global de los trastornos mentales (que es otro mensaje que refuerza la excesiva medicalización). Más bien, el problema radica en los obstáculos que impiden la realización de los derechos en materia de salud mental. Estos son los obstáculos más graves que hay que abordar: las asimetrías de poder, el uso excesivo del modelo biomédico y las intervenciones biomédicas, y el uso sesgado del conocimiento y la evidencia. Esto no lo he descubierto yo, ni mucho menos. Me limité a recopilar estas crecientes preocupaciones en mis informes y a informar a las partes interesadas, instándolas a abordar estas situaciones inaceptables y a actuar en consecuencia.

A.: Usted tiene experiencia de haber vivido y trabajado como psiquiatra en la Unión Soviética. ¿Cuáles son sus observaciones sobre cómo las trayectorias de la psiquiatría como profesión médica han sido influidas por el comunismo y el capitalismo en Oriente y Occidente, respectivamente?

P.: Para tratar de resumir una larga historia, en Occidente el colonialismo y el capitalismo condujeron a un aumento de las desigualdades y la pobreza. Esta violación sistémica de los derechos económicos y sociales ha tenido un impacto negativo y generalizado en la salud mental y el bienestar, llevando a la medicalización y criminalización de los problemas sociales. Al otro lado del muro, el socialismo de estilo soviético se convirtió en un sistema totalitario, con intentos de igualar a los individuos por la fuerza a costa de los derechos políticos y civiles, destruyendo cualquier espacio para la sociedad civil y la iniciativa privada. Ese tipo de experimento social tuvo un impacto muy perjudicial en la salud mental del individuo y de la sociedad, con efectos duraderos. Incluso después de las revoluciones pacíficas y la llegada de la democracia a Europa Central y Oriental (ECE), esta región con 400 millones de individuos sigue sufriendo. La región tiene tasas muy elevadas de suicidio y otras formas externas de muertes prematuras, que pueden explicarse como reacciones al estrés social prolongado y como consecuencia de la falta de control de la población sobre su propia vida y salud bajo el régimen totalitario. La atención soviética a la salud mental era extremadamente reduccionista y utilizaba brutalmente la psiquiatría biológica, sin apenas intervenciones psicosociales eficaces.

Pero, ¿qué ocurrió cuando se derrumbó el muro y se abrieron finalmente las fronteras? Aunque muchos de nosotros en el Este esperábamos que el desarrollo de la salud pública y las intervenciones psicosociales contaran ahora con el apoyo de los socios occidentales, las cosas se desarrollaron de manera muy diferente. Muchos consultores, entre ellos famosos psiquiatras occidentales, vinieron e informaron a los políticos y psiquiatras de esta región, a menudo con el apoyo de la industria farmacéutica, de que la única forma eficaz de hacer frente a las epidemias de suicidio y otros problemas relacionados con la salud mental era invertir en medicamentos psicotrópicos. Esto coincidió con un cambio de paradigma en la psiquiatría occidental, el paso del psicoanálisis a la era del Prozac. Lamentablemente, esto dio lugar a una segunda ola masiva de medicalización de la atención a la salud mental en la región de Europa Central y del Este.

Incluso después de 30 años, los efectos de este error sistémico están presentes. Los sistemas de salud mental de esta región siguen sufriendo la institucionalización, la exclusión social y la sobremedicalización. Las reformas suelen estar bloqueadas por la idea predominante de que la atención a la salud mental consiste en arreglar las enfermedades mentales con intervenciones biomédicas. Esto es lo que ocurre cuando intentamos utilizar la química del cerebro para gestionar sociedades que atraviesan transiciones difíciles y complicadas.

Lituania, el país en el que vivo y trabajo, no es el único. En la región de la UE, muchos países tienen legados y escenarios similares. Lamentablemente, en muchos casos la psiquiatría académica se ha vuelto demasiado dependiente del statu quo y es reacia a transformar los servicios de salud mental. Las organizaciones de la sociedad civil han sido los verdaderos líderes.

Desde 2018 trabajo como director del Instituto de Vigilancia de los Derechos Humanos (HRMI), una de las organizaciones de la sociedad civil de derechos humanos de Lituania, que exige a las autoridades que respeten, protejan y cumplan sus obligaciones en materia de derechos civiles, políticos, económicos, sociales y culturales. Las regiones de Europa Central y Oriental y Asia Central tienen una historia única y la realización de los derechos de salud mental aquí forma parte de la transición más amplia a la democracia. El legado del autoritarismo persiste en nuestras instituciones democráticas y es quizás más visible en nuestros sistemas de salud mental, que se basan en la exclusión y la institucionalización, siendo la biomedicalización reduccionista una solución común, pero ineficaz. En mi anterior función como relator especial de la ONU y en mi actual trabajo con la HRMI, me complace fortalecer la red de expertos y organizaciones que están dispuestos a abandonar el legado de la discriminación y avanzar hacia la plena aceptación de la atención a la salud mental como un derecho humano.

A.: Su informe de 2017 para el Consejo de Derechos Humanos de la ONU[1] provocó un debate bastante animado en revistas académicas como el Australian & New Zealand Journal of Psychiatry, donde se le acusó de tener un sesgo antipsiquiátrico[2]. Defendiendo esta caracterización, uno de los comentarios de Dharmawardene y Menkes fue el siguiente: “La medicina científica progresa en el contexto de un debate sólido, y las críticas legítimas a la psiquiatría son bienvenidas; la ciencia se basa en la evidencia y en la evolución de su utilidad... Por el contrario, la antipsiquiatría desacredita el papel de la biomedicina en la salud mental como una cuestión de principios y, al hacerlo, privilegia la política basada en valores sobre la evidencia científica”[3].

No creo que tenga mucho valor debatir las acusaciones de antipsiquiatría. Me temo que algunos de nuestros colegas tienen el gatillo fácil cuando se trata de hacer tales acusaciones. Sin embargo, ¿qué opina de la relación entre la política basada en valores y la evidencia científica? ¿Cree que una tiene un papel más privilegiado que la otra?

P.: El rasgo más preocupante de la psiquiatría es que su liderazgo, bajo la influencia de los partidarios de la línea dura, tiende a etiquetar como antipsiquiatras a los expertos que denuncian y abordan críticamente el statu quo. Por muchos capítulos dolorosos de la historia de la psiquiatría y la medicina, sabemos lo que ocurre con los descubrimientos en biomedicina cuando están desconectados de los valores y socavan los derechos humanos. Pueden llegar a ser peligrosos y dañinos. Y si los psiquiatras influyentes siguen repitiendo que los valores no son una prioridad en la atención de salud mental, no debería sorprendernos que la salud mental global y la psiquiatría global se enfrenten a una crisis que en gran medida es una crisis moral, o una crisis de valores.

Los avances de la medicina, incluida la psiquiatría, se basan en dos conceptos modernos. Estos conceptos son, en mi opinión, lo mejor que ha conseguido la humanidad. El primero es la medicina basada en la evidencia, y se trata de apoyarse en el método científico. Solo para aclarar, esa evidencia proviene de muchas ciencias, incluyendo las ciencias sociales. Muchas de las ciencias sociales nos dicen que el statu quo de la salud mental mundial no se basa necesariamente en la evidencia. Por ejemplo, el uso de medidas involuntarias para tratar cuestiones de peligrosidad y de necesidad médica: la evidencia dice que estas medidas pueden hacer más daño que bien.

El segundo concepto poderoso es el del enfoque basado en los derechos humanos. El enfoque de los derechos humanos protege a la medicina, incluida la psiquiatría, de hacer daño. No debemos olvidar muchos episodios tristes en la historia de la psiquiatría, y a menudo se produjeron porque se socavaron los valores en nombre de evidencias dudosas o arbitrarias. El enfoque de los derechos humanos y el científico se complementan. Pero las evidencias, como sabemos por la historia de la psiquiatría, pueden ser frágiles y tendenciosas, o producidas de forma deshonesta, y cuestionadas posteriormente. Y por eso los derechos humanos sirven como una poderosa barrera de protección.

El futuro moral y científico de la psiquiatría depende de que se tomen los valores tan en serio como las pruebas científicas

No es una coincidencia, creo, que la psiquiatría sea más sensible a los derechos humanos en algunos países que en otros. Pondré el ejemplo de Alemania. El diálogo más maduro que mantuve como relator especial sobre salud mental y derechos humanos fue con los líderes de la psiquiatría alemana. Ellos iniciaron una reunión conmigo durante el Congreso Mundial de Psiquiatría en Berlín, 2018, y luego organizaron una reunión muy importante en Berlín en 2019, invitando a la presidenta de la Asociación Europea de Psiquiatría (EPA), Silvana Galderisi, PhD, MD, y a mí como ponentes. (Es relevante aquí señalar que la respuesta de la EPA a mi informe de 2017 fue muy crítica). A esta reunión asistió un gran grupo de figuras importantes de la psiquiatría alemana. Fue bueno ver un deseo genuino de avanzar hacia una reducción radical de la coerción y un deseo de comprender la gravedad de las preocupaciones que estaba planteando sobre la violación de los derechos humanos en la psiquiatría en todo el mundo. En muchos otros países, sus líderes evitan las duras discusiones sobre salud mental y derechos humanos. Sospecho que los psiquiatras de Alemania son más conscientes de su historia y de lo que puede ocurrir cuando las pruebas supuestamente científicas se desconectan de los valores.

Para concluir, estoy convencido de que el futuro moral y científico de la psiquiatría depende de que se tomen los valores tan en serio como las pruebas científicas, y este futuro puede ser bastante brillante si se adoptan plenamente los derechos humanos.

A.: Usted considera que la eliminación de todo confinamiento y tratamiento psiquiátrico forzado es el ideal al que deberíamos aspirar. Tengo curiosidad por conocer su opinión sobre el tratamiento y el confinamiento involuntarios de personas con enfermedades neuropsiquiátricas en las que la capacidad de decisión se ha visto afectada; por ejemplo, el delirio y la demencia. Me resulta difícil ver cómo podemos mantener éticamente el objetivo de eliminar el tratamiento coercitivo en su totalidad cuando se trata de estas situaciones, a menos que quizás redefinamos coercitivo e involuntario para excluir las situaciones en las que hay un sustituto que toma decisiones. Pero si reconocemos la incapacidad de decisión como una justificación ética para condiciones como la demencia, entonces, ¿qué es diferente de la incapacidad de decisión como una justificación ética para el tratamiento involuntario en varios trastornos psicóticos?

P.: Esta cuestión forma parte de un difícil debate que debemos mantener como profesión y que contribuye a la situación de impasse. Reconozco los serios argumentos de los profesionales que advierten de la prohibición del tratamiento forzoso. Insisten en mantener el permiso legal para tratar a personas con enfermedades mentales graves de forma involuntaria en circunstancias excepcionales, de manera que se preserve la dignidad y la autonomía. Sin embargo, estas buenas intenciones están fallando.

En mis informes, y en algunas otras publicaciones (como este artículo de 2019 para World Psychiatry[4]), comparto las preocupaciones de expertos en diversos campos, como la filosofía, la neurociencia, la psicología y la economía, que cuestionan cada vez más los fundamentos de las excepciones que legitiman la coacción en la atención a la salud mental. La Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (CDPD) ha elevado este desafío al nivel del derecho internacional de los derechos humanos. De hecho, la CDPD pone en tela de juicio siglos de prejuicios legalmente sancionados. Sin embargo, sigue habiendo excepciones a nivel nacional en la legislación, la política y la práctica. Estas excepciones influyen en la norma, fomentando las asimetrías de poder, el uso excesivo de intervenciones biomédicas y el desempoderamiento de una población ya marginada. De ello se derivan violaciones sistémicas.

Para los psiquiatras y todas las profesiones sanitarias, un giro hacia los derechos humanos requeriría dejar de lado la toma de decisiones sustitutiva y ofrecer apoyo según la voluntad y las preferencias del individuo y, cuando no se conozcan, la mejor interpretación de su voluntad, sus preferencias y sus derechos.

Las prácticas coercitivas están tan extendidas que parecen inevitables, pero sugiero que demos la vuelta a nuestra forma de pensar y actuar. Asumamos que cada caso de uso de medidas no consensuadas es un signo de fracaso sistémico, y que nuestro objetivo común es liberar la atención sanitaria mental global de las prácticas coercitivas. Deberíamos buscar, con esfuerzos concertados, formas creativas de sustituir la toma de decisiones por el apoyo según la voluntad y las preferencias del individuo. Y esto se aplica a todos los individuos con psicosis. Si no avanzamos en esta dirección, los argumentos para la coerción seguirán siendo utilizados, y mal utilizados.

Entiendo que esta sugerencia puede sonar ingenua y poco realista para los psiquiatras pragmáticos. Pero si echamos un vistazo a la historia de la salud mental, ha habido muchos casos de cambios de paradigma. Comprendo que no es un camino fácil, pero tenemos que intentarlo, porque la otra perspectiva –mantener y reforzar el statu quo– ya no es una opción, dados los fracasos del statu quo.

Hay algunas señales prometedoras entre los líderes de la psiquiatría; por ejemplo, la declaración de posición de la Asociación Mundial de Psiquiatría sobre la necesidad de reducir la coerción en la atención de salud mental[5]. Sigo convencido de que la psiquiatría tiene un buen futuro si se une a otros actores importantes en el cambio hacia servicios de salud mental basados en los derechos y orientados a la recuperación.

A.: Usted ha criticado la división arbitraria de la salud física y mental y el consiguiente aislamiento y abandono de la salud mental, algo con lo que estoy muy de acuerdo. ¿Puede explicar con más detalle cómo su enfoque de la salud mental encaja con el rechazo a la división entre salud física y mental? Esto es crucial, porque tal distinción es a menudo mantenida de forma tajante por muchos en la comunidad crítica, que sostienen que la salud y la enfermedad son cuestiones aplicables solo al cuerpo físico y abogan por la completa desmedicalización del malestar, el deterioro y la discapacidad mentales.

Creo que no solo la salud mental, sino también la salud física deben ser razonablemente desmedicalizadas  

P.: Creo que no solo la salud mental, sino también la salud física deben ser razonablemente desmedicalizadas. La excesiva biomedicalización, con algunas tendencias hacia la nueva eugenesia, está amenazando a todo el sector sanitario y a los sistemas de salud. La psiquiatría y la salud mental están en una buena posición para recordar al resto del mundo médico que la medicina es en realidad una ciencia social, un sentimiento expresado relevantemente por el doctor Rudolf Virchow. Muchas personas en todo el mundo sufren la falta de servicios sanitarios esenciales que necesitan desesperadamente, pero la otra cara de la moneda es que muchas intervenciones diagnósticas y terapéuticas son excesivas y derrochadoras. He apoyado y promovido la iniciativa Elegir sabiamente (choosing wisely), una iniciativa de médicos de muchas partes del mundo que educa al público para que no abuse de la medicina y los servicios sanitarios.

Uno de mis informes a la Asamblea General de la ONU (en 2019) trataba sobre la educación médica. Lamentablemente, en muchas facultades de medicina, los futuros médicos se forman con demasiada frecuencia en torres de marfil. Esto no es una buena inversión para el futuro de la salud pública. Los derechos humanos en la atención al paciente, o la importancia de los determinantes sociales de la salud, no se priorizan en la educación médica. Volviendo a la salud mental, durante las últimas décadas el principal mensaje que han recibido los futuros médicos es que las afecciones de salud mental tienen que ver principalmente con anomalías biogenéticas o bioquímicas en el cerebro y que, por tanto, dichas afecciones deben tratarse predominantemente con intervenciones biomédicas. Mi deber era informar a los interesados de que este pensamiento simplificado y reduccionista no funciona.

Me preocupa cuando hablo con jóvenes psiquiatras. El marco de los derechos humanos les es desconocido o es un obstáculo para su sueño de curar los trastornos mentales, o para impedir los descubrimientos de la genética moderna. La psiquiatría académica debería replantearse qué tipo de conocimientos reciben los futuros médicos. Aunque el doctor Arthur Kleinman dio la voz de alarma sobre la necesidad urgente de cambios en la psiquiatría académica hace casi una década, las cosas no han cambiado mucho hasta ahora[6].

A.: Su asombro y admiración por el movimiento de usuarios de servicios es evidente en sus informes. En un punto de su informe de 2017, usted escribe: “Lo más importante ha sido los esfuerzos organizados de la sociedad civil, en particular los movimientos liderados por los usuarios y exusuarios de los servicios de salud mental y las organizaciones de personas con discapacidad, para llamar la atención sobre los fracasos de los servicios tradicionales de salud mental para satisfacer sus necesidades y garantizar sus derechos. Han puesto en tela de juicio las causas de las violaciones de los derechos humanos, han desarrollado tratamientos alternativos y han reconstruido una nueva narrativa para la salud mental”[7]. El auge de los movimientos de personas usuarias de los servicios es uno de los acontecimientos más significativos de las últimas décadas, y probablemente uno de los que más potencial tiene para la reforma a largo plazo. ¿Quiere explicar por qué es así?

P.: Efectivamente, el auge de los movimientos de personas usuarias y exusuarias de los servicios de salud mental es uno de los signos más impresionantes y prometedores de cambio en la salud mental mundial. Yo compararía su activismo con el de los activistas que luchaban y siguen luchando por los derechos de las mujeres o por los derechos de las personas de color. Las personas con discapacidades psicosociales son discriminadas en todo el mundo, y son discriminadas dentro y fuera de los servicios de salud mental. Creo que ha llegado el momento de acabar con esta discriminación y de apoyar a este grupo que ha sido oprimido durante tantos años y de tantas formas brutales. En gran medida, siguen siendo discriminados dentro de los sistemas de salud mental, porque tanto las leyes como las prácticas han creado enormes asimetrías de poder entre proveedores y usuarios de los servicios. Lo que se suele llamar el radicalismo del movimiento es que insisten en acabar con este legado de discriminación. La psiquiatría aún no ha abordado seriamente esta petición. Como ha sucedido en el resto de la medicina, la psiquiatría debería aceptar que ha llegado el momento de la asociación y las relaciones de colaboración entre dos grupos de expertos: los profesionales y los expertos por su experiencia vivida. Esta asociación debería reemplazar la anticuada visión paternalista de que el psiquiatra es el experto que sabe lo que es mejor para el paciente. Pero en muchos países, los grupos de usuarios y exusuarios de los servicios de salud mental o no existen, o son débiles y están controlados por los psiquiatras y las empresas farmacéuticas. Esto significa que el movimiento de usuarios y exusuarios de los servicios de salud mental todavía necesita tiempo para convertirse en un movimiento fuerte e independiente.

Los testimonios más impresionantes y dolorosos fueron los que escuché de mujeres, y a menudo tenían historias muy similares

Una cosa que quiero decir –y esto puede explicar mejor por qué los mensajes que formulé mientras ejercía el mandato de la ONU recibieron el apoyo de muchos usuarios y exusuarios de servicios– es que durante mis viajes conocí a personas que usan o han usado los servicios de salud mental y que compartieron su experiencia personal. Los testimonios más impresionantes y dolorosos fueron los que escuché de mujeres, y a menudo tenían historias muy similares, a pesar de ser de regiones muy diferentes. Por lo general, la historia es que la mujer es llevada por sus familiares a ver a un especialista debido a alguna condición de salud mental, y en algún momento comienza a darse cuenta de que está sola entre extraños y comienza a insistir en volver a casa. Pero entonces le dicen que se ha tomado la decisión de que necesita un tratamiento hospitalario para su problema de salud mental. Y entonces, tras sus desesperados intentos de disentir, la someten a medidas involuntarias. Al ser sometida a medidas de contención, se siente igual que cuando fue violada hace uno, cinco o diez años. Y entonces algunas de estas mujeres me imploraban, por favor, “diga a los psiquiatras y al resto del personal de los centros psiquiátricos que dejen de hacer esto”.

Y así, muy a menudo, durante numerosas reuniones con representantes de la psiquiatría, compartía esta historia. Las reacciones eran diferentes. Algunos se lo tomaban en serio. Pero la reacción de muchos profesionales, incluidos los psiquiatras académicos, fue que no debemos tomar en serio lo que dicen los pacientes psiquiátricos, y que las intenciones de las medidas involuntarias son siempre buenas, por lo que es un error ver paralelismos entre ellas y la violación. Si tal voluntad de descartar los sentimientos y testimonios está extendida, no puedo evitar pensar que la psiquiatría está realmente en una grave crisis.

De todos modos, el problema de la rendición de cuentas en la salud mental y la psiquiatría mundial sigue siendo muy grave. Si existe un acuerdo, incluso a nivel de las resoluciones del Consejo de Derechos Humanos de la ONU, de que las violaciones de los derechos humanos siguen siendo generalizadas en los sistemas de salud mental, ¿quién debe rendir cuentas? La rendición de cuentas por los daños graves es importante, pero yo optaría por un cambio estructural. El cambio estructural garantizará que los días de discriminación y de abusos de los derechos humanos han terminado, y que los daños no se repetirán.

A.: Dado que usted es una figura bien considerada en la comunidad de usuarias de servicios, ¿qué consejo les daría respecto a cómo pueden seguir haciendo el buen trabajo que están haciendo sin perder la credibilidad científica?

P.: Las personas usuarias de los servicios que han sufrido coacciones y actitudes irrespetuosas pierden la esperanza, y pierden los nervios, cuando observan que la psiquiatría no está dispuesta a reflexionar seriamente y abordar los fallos del statu quo. Pero algunos representantes de las usuarias y exusuarias de los servicios de salud mental tienden a demonizar a la psiquiatría y a los psiquiatras. No estoy de acuerdo con eso. Si se demoniza al oponente, y si se insiste en llamar a los psiquiatras criminales que deberían ser llevados ante la justicia, entonces se pierde toda oportunidad de entablar un diálogo. No es de extrañar que los líderes de la psiquiatría utilicen a menudo esas declaraciones como excusa para mantenerse en una posición defensiva y no abrirse a una autorreflexión crítica.

A.: Como corolario de mi pregunta anterior, ¿qué consejo daría a los psiquiatras que ven a la comunidad de consumidores/supervivientes/expacientes con recelo y desconfianza? ¿Cómo pueden los psiquiatras desarrollar más relaciones de colaboración con los usuarios de los servicios?

P.: Me gustaría destacar el lado positivo de la situación actual, aunque estoy de acuerdo en que las tensiones existen. Hay muchos psiquiatras en todo el mundo que están trabajando en colaboración y con éxito con las usuarias de los servicios y sus organizaciones. Estas asociaciones pueden ser muy productivas. Mis informes destacan algunos de estos modelos innovadores. Para responder a su pregunta, recomendaría que los psiquiatras estuvieran más abiertos a las iniciativas que se basan en prácticas no coercitivas y que liberan a ambas partes, proveedores y usuarias de servicios, de la trampa de las relaciones paternalistas.

A.: Asyou señaló en su informe de 2017: “En algunos países, el abandono de los manicomios ha creado un camino insidioso hacia la falta de hogar, el hospital y la prisión”. Eso es ciertamente así en EE UU, donde las personas enfermas mentales graves experimentan tasas mucho más altas de falta de vivienda y encarcelamiento. Por el contrario, en muchas otras partes del mundo las condiciones no son mejores, como informa Human Rights Watch. Un número escandalosamente elevado de personas con enfermedades mentales en todo el mundo pasan sus vidas encadenadas como si fueran ganado. Yo mismo, cuando vivía en Pakistán, vi a un individuo con una enfermedad psicótica encadenado a un árbol en un pueblo, sin acceso a la atención médica y con la familia poseyendo una concepción premédica de la locura. Esto me sugiere que centrarse exclusivamente en los diagnósticos y tratamientos biomédicos como el hombre del saco es ingenuo, y subestima gravemente el esfuerzo colectivo que se requiere de la sociedad para garantizar una atención humanista y eficaz a los enfermos mentales. ¿Qué opina de esta dinámica?

P.: Tengo muchas ideas sobre esta dinámica. En primer lugar, es cierto que los derechos humanos de las personas con enfermedades mentales se violan fuera de los servicios de salud mental. Sufren en las calles, en las cárceles y son discriminados. Es interesante que la psiquiatría mundial, incluida la AMP y las asociaciones psiquiátricas regionales y nacionales, haya hecho mucho en este sentido y debe ser elogiada por plantear estas cuestiones y luchar por los derechos humanos, no solo para las personas con problemas de salud mental, sino también para muchos otros grupos en situaciones vulnerables (por ejemplo, las personas LGBTQ+). Veo aquí una paradoja. La profesión psiquiátrica ha estado muy comprometida y ha tenido éxito en la promoción de los derechos humanos más allá de las paredes del sistema de salud mental, mientras que dentro de los sistemas de salud mental la historia ha sido más complicada, en donde la psiquiatría ha mantenido su propia interpretación de los derechos humanos dentro de los sistemas asistenciales.

Todos debemos ser conscientes de que el virus del nacionalismo populista sigue atacando los principios universales de los derechos humanos, y necesitamos la unidad de muchas fuerzas progresistas de todo el mundo para defender lo mejor que ha conseguido la humanidad: la protección y la promoción de los derechos humanos, que son indivisibles e interdependientes. ¿Cómo podemos esperar que los gobiernos protejan los derechos de las personas con discapacidades psicosociales y otros problemas de salud mental si no se toman en serio los derechos humanos de todas?

A.: En medicina, no hay que hacer ninguna distinción fundamental entre los enfoques biomédicos y los enfoques de salud pública. Felizmente, ambos coexisten. Los expertos en salud pública pueden centrarse en los determinantes sociales de, por ejemplo, la tuberculosis o la disentería, mientras que los médicos pueden tratar a las personas afectadas con intervenciones médicas; el objetivo de los responsables políticos es garantizar que se proporcionen recursos tanto para las medidas de salud pública como para el tratamiento individual (algo que, por desgracia, no suele ocurrir). Sin embargo, cuando se trata de la psiquiatría, el tono del debate parece cambiar drásticamente. En lugar de abogar por enfoques de salud pública y abordar los determinantes sociales de la salud como complemento de la atención individual, vemos que algunos críticos argumentan que el propio modelo médico es el culpable, y que deberíamos abandonar los diagnósticos porque estos sitúan el problema dentro del individuo. ¿A qué cree que se debe esta diferencia?

P.: En mi opinión, la tensión existe también en el resto de la medicina. Pero sí, estoy de acuerdo en que la tensión es mayor en el ámbito de la salud mental. Una posible explicación sería que hay más claridad sobre la eficacia de las intervenciones biomédicas en aquellas áreas de la medicina en las que se han identificado marcadores de patología. En algunas áreas, como la oncología, los logros de la biomedicina han sido notables. Podría haber más coherencia en cuanto a la financiación de los esfuerzos dirigidos a la prevención y el tratamiento del cáncer.

En cambio, si tomamos la mayoría de los problemas de salud mental, hay una grave falta de claridad. Si decimos que la depresión se encuentra entre las afecciones sanitarias más prevalentes y con enormes costes para la sociedad, no está claro cuál es la mejor manera de abordar esta cuestión. ¿Con un enfoque de salud pública o dirigiéndose al cerebro de los individuos? De acuerdo, podemos intentar encontrar una solución diciendo que es necesario un amplio espectro de diferentes intervenciones basadas en la población y orientadas a los individuos, pero esto no minimiza las tensiones subyacentes. En este momento, por ejemplo, no hay acuerdo entre los expertos sobre si el tipo de intervenciones psiquiátricas que predominan en el norte global para el tratamiento de la depresión (como los antidepresivos y las terapias individuales) son las intervenciones más adecuadas para su aplicación en el sur global. De ahí la tensión.

A.: El discurso en torno a la psiquiatría está muy polarizado, como se puede juzgar por las reacciones a sus informes. ¿Cómo debemos entender esto? ¿Cómo podemos ayudar a las personas bien intencionadas que se encuentran en lados opuestos a encontrar un terreno común? Debido a la naturaleza polarizada del discurso, tendemos a olvidar que a menudo es más lo que nos une que lo que nos separa. Por ejemplo, podemos estar en desacuerdo sobre si es posible la eliminación completa de la atención involuntaria, pero podemos estar de acuerdo en que debemos tomar medidas para reducir la necesidad de atención involuntaria tanto como podamos, y en lo que debe ocurrir para tomar esas medidas. Del mismo modo, en lugar de insistir en que se abandonen los diagnósticos psiquiátricos, podemos encontrar un terreno común en el reconocimiento de las limitaciones de los diagnósticos psiquiátricos y la necesidad de reestructurar la educación, la investigación y la prestación de servicios para ayudar a abordar esas limitaciones.

P.: ¡Esta pregunta probablemente resume toda nuestra discusión! Sí, la polarización es bastante grave, y sí, nos hace aún más difícil superar los impases y avanzar. Pero esta dinámica también es muy significativa. El proceso tiene mucho sentido. El doctor Stefan Priebe y sus colegas han escrito que “los paradigmas no son verdaderos ni falsos, simplemente son más o menos útiles para generar hipótesis comprobables y fomentar el progreso”[8]. Probablemente, el éxito de un modelo puede predeterminar su fracaso, ya que el modelo se convierte en víctima de su propio éxito. La era psicoanalítica fue sustituida por el paradigma biomédico, y ahora ha llegado el momento de preguntarse qué tipo de paradigma sustituirá el dominio del modelo biomédico.

A.: Gracias.

Awais Aftab es psiquiatra. Es miembro del consejo ejecutivo de la Asociación para el Avance de la Filosofía y la Psiquiatría y ha participado activamente en iniciativas para educar a los psiquiatras y aprendices sobre la intersección de la filosofía y la psiquiatría. También es miembro del Consejo Asesor de Psychiatric Times

https://www.psychiatrictimes.com/view/global-psychiatry-crisis-values

Traducción: viento sur

Notas:

[1] Pūras, Dainius (2017) “Informe del relator especial sobre el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental”. Office of the High Commissioner for Human Rights, United Nations Human Rights.

[2] Dharmawardene, Vajira; Menkes, David B. (2019) “Responding to the UN Special Rapporteur’s anti-psychiatry bias”. Aust N Z J Psychiatry, 53(4): 282-283; Cosgrove, Lisa; Jureidini, Jon (2019) “Why a rights-based approach is not anti-psychiatry”. Aust N Z J Psychiatry, 53(6): 503-504; McLaren, Niall (2019) “Criticising psychiatry is not antipsychiatry”. Aust N Z J Psychiatry, 53(7): 602-603.

[3] Menkes, David B.; Dharmawardene, Vajira (2019) “Anti-psychiatry in 2019, and why it matters”. Aust N Z J Psychiatry, 53(9): 921-922.

[4] Pūras, Dainius; Gooding Piers (2019) “Mental health and human rights in the 21st century”. World Psychiatry, 18(1): 42-43.

[5] Rodrigues, María; Herrman, Helen; Galderisi, Silvana; Allan John, et al. (2020) “Implementing alternatives to coercion: a key component of improving mental health care”. World Psychiatric Association. Octubre.

[6] Kleinman, Arthur (2012) “Rebalancing academic psychiatry: why it needs to happen-and soon”. The British Journal of Psychiatry, 201(6): 421-422.

[7] Pūras, Dairius. (2017) “Informe del relator especial sobre el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental”. Office of the High Commissioner for Human Rights, United Nations Human Rights.

[8] Priebe, Stefan; Burns, Tom; Craig, Tom K. (2013) “The future of academic psychiatry may be social”. The British Journal of Psychiatry, 202(5): 319-320.

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