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El estallido del Ébola
Actuación inmediata y estrategia a largo plazo
14/10/2014 | Jeremy J. Farrar, Peter Piot

[Publicamos este editorial del New England Journal of Medicine porque resalta algunos de los factores que estan detrás de la crisis de la epidemia de ébola. El artículo contextualiza la epidemia en la "desintegración de los sistemas de salud en los países afectados" y en la "crisis total" en la que vive su "sociedad civil". Sus autores, acertadamente, señalan que "(e)s ... improbable que el curso especialmente devastador de esta epidemia pueda ser atribuido a las características biológicas del virus". También señalan la indiferencia del "mundo", la mala respuesta ante la crisis, así como los riesgos de la falta de control de la epidemia y la necesidad de una respuesta integral contundente.

Sin embargo, las limitaciones políticas del editorial son también muy evidentes, y es necesario consultar otros artículos publicados en esta web sobre la epidemia del Ébola. Especialmente útil es el artículo de Jean Batou, "Ébola: ¿quiénes son los artífices de la muerte y cómo combatirlos?" (http://www.vientosur.info/spip.php?article9471), así como las declaraciones de Adrian Hill sobre el papel de la industria farmacéutica (http://vientosur.info/spip.php?article9465)]

El 25º brote conocido de infección por el virus del Ébola es diferente a cualquiera de los anteriores. Ya ha matado más de 2800 personas -mas que en todas las epidemias anteriores juntas-; prácticamente afecta al conjunto del territorio de los 3 países (Liberia, Sierra Leona, Guinea), incluyendo las áreas rurales, los principales centros urbanos, y las capitales; ya dura casi 1 año y está ocurriendo en África del oeste, donde no había ocurrido anteriormente. Sobre todo, la epidemia parece fuera de control y se ha convertido en una crisis humanitaria muy importante que, por fin, ha movilizado al mundo, con respuestas que van desde una misión sanitaria de urgencia organizada por el Consejo de Seguridad de las Naciones Unidas a propuestas de intervenciones de tipo militar y la provisión global de ayudas de urgencia.

La desintegración de los sistemas de salud en los países afectados ya está teniendo un profundo impacto, más allá del Ébola, en la salud de las poblaciones debido al cierre, a la saturación o la falta de funcionamiento de los centros. Estos efectos en el sistema de salud no harán más que empeorar a medida que avanza la epidemia: el sufrimiento en el África occidental será mayor y, durante y después de la epidemia del Ébola, habrá muchas más muertes en los partos debido a la malaria, la tuberculosis, HIV-SIDA, enfermedades digestivas y respiratorias, diabetes, ca

cáncer, enfermedades cardiovasculares y problemas de salud mental. Además, existe el peligro, muy real, de una crisis total en la sociedad civil, en la medida en que las comunidades, en un estado de desesperación comprensible, pierdan fe en los sistemas establecidos.

Un informe del Equipo de Respuesta al Ébola de la Organización Mundial de la Salud, publicado en la Revista (New England Journal of Medicine) presenta el primer análisis integral de los datos de vigilancia epidemiológica de la epidemia del África Occidental/1. Aunque la integridad y la calidad de los datos son ciertosro -la recogida de información en condiciones tan extremas es un reto enorme, y debe reconocerse la importante contribución de los equipos de recogida de la información en África Occidental- lo que proporcionan es la convicción de que la epidemia está en expansión, con una proyección que estará próxima a los 20 000 casos a principios de noviembre. Sin un esfuerzo más efectivo de todos , el Ébola se convertirá en endémico en África Occidental, lo que, a su vez, se convierte en una reserva para la difusión del virus a otras partes de África y del mundo.

A pesar de la amplia escala del brote actual, las manifestaciones clínicas del virus de la enfermedad del Ébola, la duración de la enfermedad, la tasa de mortalidad, y el grado de transmisibilidad son semejantes a las de epidemias anteriores. Por tanto, es improbable que el curso especialmente devastador de esta epidemia pueda ser atribuido a las características biológicas del virus. Es más probable que sea una combinación de sistemas sanitarios disfuncionales, de la indiferencia internacional, de la alta movilidad de la población, de las costumbres locales, de capitales densamente pobladas y de la falta de confianza en las autoridades tras años de conflictos armados. Quizás, lo más importante es que el Ébola ha alcanzado el punto en el que puede establecerse como una infección endémica debido a una respuesta global muy inadecuada y tardía. No solo se tardaron 3 meses en diagnosticar el Ébola como causa de la epidemia (en contraste con el reciente brote en la Republica Democrática del Congo, donde fue una cuestión de días), sino que no fue hasta 5 meses y 1000 muertes después que se declaró la emergencia de salud pública y fue casi otros 2 meses más tarde cuando comenzó a ponerse en marcha una respuesta humanitaria. No es que el mundo no fuera consciente de la situación: Médicos sin Fronteras, que fue quien inició la respuesta y la atención para los pacientes con Ébola, ha estado recomendando durante muchos meses la necesidad de una respuesta mayor. En otras palabras, esta epidemia fue una crisis evitable y, como enfatiza el artículo del Equipo de Respuesta al Ébola, frente a un brote emergente, es fundamental una respuesta precoz para contenerlo antes de que sea demasiado grande en términos del número de casos y de sus alcance territorial.

La epidemia actual de Ébola subraya 3 transformaciones necesarias en nuestra actuación ante emergencias de salud pública que se desarrollan con rapidez.

En primer lugar, en el mundo de hoy, es importante reconocer que si se cumplen ciertas condiciones -cambios biológicos en un patógeno, cambios en las interacciones entre los seres humanos y su entorno, sistemas de salud disfuncionales e infradotados, indiferencia nacional e internacional, falta de una respuesta adecuada en el tiempo, alta movilidad poblacional, costumbres locales que pueden exacerbar la morbilidad y la mortalidad, difusión en centros urbanos densamente poblados, y falta de confianza en las autoridades- lo que podría haber sido un brote limitado puede convertirse en una epidemia masiva, casi incontrolable.

En segundo lugar, los esfuerzos clásicos para el "control de brotes" no son suficientes para una epidemia de este tamaño. En su lugar, lo que es necesario es una respuesta amplia, coordinada, humanitaria, social, médica y de salud pública, que combine las medidas clásicas de salud pública con intervenciones efectivas y seguras que incluyen cambios comportamentales, tratamientos, y , cuando sea posible, el uso de vacunas. Además, una respuesta adecuada requiere tomar en consideración la cultura de las sociedades de los países afectados y la aplicación de las intervenciones con el consentimiento de la población. Para el éxito de su aplicación, serán esenciales las intervenciones en colaboración con las comunidades afectadas así como la reconstrucción de la confianza. Y será necesario acompañar estos esfuerzos integrados de una mejor coordinación en tiempo real, de la necesidad de compartir la información de forma abierta entre disciplinas diversas, y de contar con todos los actores implicados, la sociedad civil, los gobiernos nacionales, las instituciones académicas, hasta organizaciones regionales e internacionales y, cuando sea apropiado, las militares.

En tercer lugar, durante los periodos entre epidemias, debe ser prioritario el desarrollo de instrumentos de diagnósticos, tratamientos y vacunas (al menos hasta la adquisición de información con un nivel de seguridad de fase 1) para estas enfermedades epidémicas relativamente raras pero inevitables y potencialmente devastadoras, con procedimientos éticos y aprobados con antelación para acelerar el desarrollo y la prueba de estas intervenciones cuando surgen las situaciones de epidemia. Creemos que en esta epidemia, estamos alcanzando el límite de lo que puede conseguirse con los procedimientos clásicos de contención.

Mientras tanto, la actual epidemia de Ébola, que está en un grave peligro de entrar en una espiral ascendente y quedar fuera de control, debe estar como el foco primario de nuestros esfuerzos. Nos preocupa el hecho de que sin un aumento masivo de la repuesta, que vaya en tiempo y urgencia más allá de lo que está siendo planificado junto con el despliegue complementario de nuevas intervenciones (en especial, el uso de tratamientos y de vacunas seguros y efectivos), será imposible conseguir tener la epidemia bajo control.

Pero también tenemos que mirar al futuro. Habrá más epidemias y brotes de Ébola y de otras infecciones nuevas o reemergentes. Nuestra respuesta a estos acontecimientos es todavía lenta, engorrosa, conservadora, mal financiada y mal preparada. Hemos tenido mucha suerte con el síndrome respiratorio agudo grave (SARS en sus siglas en inglés), las gripes H5N1 y H1N1, y posiblemente con el síndrome respiratorio por coronavirus de Oriente Medio (MERS-CoV), pero esta epidemia de Ébola muestra lo que puede ocurrir cuando la suerte se aleja de nosotros. Con un patógeno diferente y con otras vías de transmisión, una crisis similar puede surgir en Nueva York, Ginebra, y Beijing tan fácilmente como ha surgido en África Occidental.

A pesar de las importantes mejoras realizadas durante la última década, se mantiene la necesidad de una mejor vigilancia, el intercambio de datos en tiempo real, y una acción rápida fundamentada en la información existente. Pero no podemos pensar que solo la vigilancia sea suficiente para mantener estos acontecimientos bajo control. Tenemos que mejorar en todos estos aspectos; debemos aprender a actuar de forma más efectiva.

23/09/2014

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMe1411471

Traducción: VIENTO SUR

Notas:

1/ WHO Ebola Response Team. Ebola virus disease in West Africa – the first nine months of the epidemic and forward pro- jections. N Engl J Med 2014. DOI: 10.1056/NEJMoa1411100.

Jeremy J. Farrar pertenece al Wellcome Trust y Peter Piot a la London School of Hygiene and Tropical Medicine, ambos en Londres.

Este editorial el New England Journal of Medicine fue publicado el 23 de septiembre de 2014 en NEJM.org. con el título de "The Ebola Emergency: Immediate Action, Ongoing Strategy".





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