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Salud
¿Constituye la posición social un factor de riesgo?
27/02/2017 | Martin Tobias

En 2015, murieron 56 millones de personas, muchas de ellas de forma prematura y la mayoría (71 %) a causa de enfermedades no transmisibles (ENT) /1. Pero las ENT no aparecían en los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) de la ONU, que expiraron en 2015 /2. Reconociendo esta ausencia, la OMS ha fijado a los estados miembros el objetivo de reducir la mortalidad prematura de las principales ENT en un 25 % para 2025 (el objetivo 25x25). Para alcanzar este objetivo, la OMS urge a que se actúe sobre siete factores de riesgo reconocidos de las ENT /3. En The Lancer, Silvia Stringhini y sus colegas /4 sostienen que estos factores de riesgo no son suficientes. Plantean, en cambio, que afrontemos un (octavo) factor de riesgo: el estatus (posición social) socioeconómico bajo. Estar en una posición social baja significa carecer de poder para determinar tu propio destino, carecer de recursos materiales y estar limitado respecto a las oportunidades que te son accesibles, que —suponen los autores— conforman tanto tu estilo de vida como tus posibilidades vitales.

Stringhini y sus colegas fundamentan su argumento no sólo en la ideología política sino en la ciencia estricta: un original estudio multicohorte de 1,7 millones de adultos a los que se hizo un seguimiento de su mortalidad (de todas las causas y por su causa) durante aproximadamente 13 años. Se midieron todos los factores de riesgo (clases de profesión baja, inactividad física, alta ingesta de alcohol, fumadores, obesidad e hipertensión) con la misma precisión relativa, estableciendo una comparación equitativa como pronosticadores de mortalidad. Los modelos de riesgo eran ajustados tanto mínima como mutuamente, controlando las confusiones y permitiendo determinar la atenuación (el alcance de la mediación de un factor de riesgo por otro). Finalmente, se combinaron las estimaciones del predominio del factor de riesgo y su efecto para calcular el impacto (el riesgo atribuible a una población): el número de muertes que podrían ser potencialmente evitadas si la vulnerabilidad de la población al factor de riesgo en cuestión fuese reducido al nivel mínimo.

Incluso haciendo uso de una burda categorización de la posición social basada en la ocupación (profesional, intermedia, no cualificada), el estudio fue capaz de cuantificar la gradación social en la mortalidad: un aumento de aproximadamente el 20 % en riesgo por unidad menor en la posición (los coeficientes de riesgo, ajustados mínimamente, para todas las causas de mortalidad para las clases profesionales intermedias y altas fueron de 1,42 en el caso de los hombres y 1,17 en el de las mujeres). Las estimaciones representan una magnitud de efecto similar al de los factores de riesgo 25x25 excepto en el caso de la obesidad (que era menor en 1,04 en los hombres y 1,17 en las mujeres) y de fumar tabaco (que era mayor en 2,17 en los hombres y 2,02 en las mujeres). Cuando se ajustó con los otros factores de riesgo, el efecto de la baja posición social quedaba moderadamente atenuado (reduciendo el coeficiente de riesgo para todas las causas de mortalidad de 1,46 a 1,26), sugiriéndose así que la posición social afecta a la salud tanto en la formación de estilos de vida como por otras vías. Aunque los autores no lo mencionan, estas otras vías incluyen el estrés, acontecimientos vitales importantes, carencia material y condiciones de trabajo /5. Aunque algunas sociedades son más igualitarias que otras, en general la posición social baja representa el 18,9 % (hombres) y 15,3 % (mujeres) de todas las muertes de adultos en este estudio de población. Esta fracción de población es mayor que la de los otros factores de riesgo 25x25 excepto en el caso de fumar tabaco (29 % hombres y 21% mujeres) y la inactividad física (26.2 % hombres y 23.4 % mujeres). Una advertencia importante es la selección de la salud, por la que la mala salud hace descender la movilidad social y no al contrario /6. Esa causalidad marcha atrás podría no estar ajustada a un solo modelo de regresión y podría haber llevado a una sobrestimación del impacto de la posición social en la mortalidad. Sin embargo, solo se tuvo en cuenta una sola dimensión de la posición social —la clase por profesión—, y ello solo de forma burda, lo que habrá generado el sesgo opuesto.

Sea cual sea el efecto exacto y el impacto de la baja posición social en la salud de los individuos y de las poblaciones, el mensaje clave de los autores es claro: la posición social merece ser considerada junto con los ya establecidos factores de riesgo 25x25. De hecho, intervenir en la posición social afrontará por sí misma parcialmente el desafío a los estilos de vida no saludables. Además, las intervenciones a contracorriente (p. ej., percibir ingresos por bonificaciones fiscales, educación universal para niños) con toda probabilidad puede ser pro-igualitarias, mientras que las intervenciones que siguen más la tendencia general (p. ej., acabar con la asistencia a fumadores, asesorías de dietas) favorecen típicamente a los privilegiados (aquellos que generalmente tienen más fácil el acceso a las ayudas sociales y materiales para un cambio de conducta) /7.

Pero, ¿no son jerárquicas todas las sociedades modernas? Sin duda, pero hay buenas pruebas que sugieren que la gradación social puede variar en su inclinación y su impacto en la salud puede ser suavizado, al menos en parte /8. Sin embargo, ¿no está la intervención política fuera del alcance de la práctica de los médicos? Después de todo, los médicos carecen del entrenamiento formal requerido para aconsejar sobre las oportunidades de mejora de la salud de las políticas sociales (cuadro).

Cuadro

ESTRATEGIAS BASADAS EN PRUEBAS PARA REDUCIR EL IMPACTO DE LA JERARQUÍA SOCIAL EN LA SALUD.

Inversión en niños.

-Programas de enriquecimiento del desarrollo de la infancia.

-Programas intensivos de apoyo a los padres (visitas al hogar).

-Matriculación de todos los niños en educación infantil.

Tener un buen sistema de bienestar social

-Regular los mercados como sea necesario

-Instituir políticas de transferencia de ingresos que redistribuyan los recursos (i.e., impuestos progresivos y sistemas de prestaciones).

-Mejorar el equilibrio entre las políticas universales de protección social y las personas a las que están dirigidas por medio de diseños de beneficio que minimicen tanto la omisión de sectores de población el como el derroche.

-Acabar con la pobreza infantil por medio de apoyo monetario y no-monetario a ls familias con niños/as dependientes.

Proporcionar una red de seguridad.

-Proporcionar apoyo al ingreso o desgravaciones fiscales

-Proporcionar viviendas sociales

-Subsidiar la atención a niños/as.

-Proporcionar acceso gratis a la sanidad (especialmente los servicios preventivos).

Implantar políticas activas en el mercado de trabajo

-Proporcionar programas de valorización laboral

-Democratizar el centro de trabajo (incluir a los empleados en la toma de decisiones)

-Proporcionar el desarrollo de carreras profesionales y entrenamiento en el trabajo

-Proporcionar compensaciones económicas justas y recompensas intrínsecas.

-Aumentar la seguridad laboral

-Desincentivar la precariedad laboral.

Fortalecer las comunidades locales

-Fomentar el desarrollo económico regional

-Promover el desarrollo y el empoderamiento de la comunidades

-Animar a la participación cívica.

-Fomentar la implicación de las familias e individuos seleccionadas como objetivos.

Promover estilos de vida saludables

-Fortalecer el control del tabaco y los servicios de adicción

-Mejorar las dietas de las familias pobres (p. ej., por medios de frutas y vegetales sufragados, jardines comunitarios, adquirir cooperativas, comidas escolares)

-Proporcionar espacios verdes e instalaciones deportivas y de ocio sufragadas.

Asegurar el acceso universal a la sanidad básica de alta calidad

-Sufragar prácticas que atiendan a poblaciones de grandes necesidades

-Proporcionar servicios de enfermería y trabajo social en prácticas para áreas en desventaja.

-Asistencia a pacientes con transporte clínico y cuidado de menores.

-Proporcionar servicios gratis en puntos de uso.

-Proporcionar transferencias de efectivo condicionales (para aumentar la demanda de servicios clínicos preventivos.

Las estrategias están elaboradas a partir de múltiples fuentes/7, 9.

Sin embargo, la fuerza de la prueba del efecto de la posición social en la mortalidad, tal como la muestra el estudio de Stringhini y sus colegas, es ya imposible de ignorar. Además, los Objetivos de Desarrollo Sostenible de la ONU /10, que ha sustituido al ODM y que regirá desde 2016 a 2030, ofrece una gran oportunidad para ir más allá del objetivo 25x25 de OMS y situar los determinantes sociales en el centro del desarrollo sostenible. Lo que se necesita es una fuerte defensa por parte de las profesiones de la salud, dirigida por los médicos, de este punto de vista más amplio de los factores de riesgo. ¿Significa esto que ya no es suficiente para nosotros, médicos, saber acerca de la medicina clínica y la biología humana? ¿Debemos en nuestras profesiones de la salud hacernos también adeptos a la macroeconomía y a la sociología? Esperemos que sea así.

He escrito este comentario mientras estaba contratado como médico de la sanidad pública y epidemiólogo principal del Ministerio de Salud de Nueva Zelanda. Las ideas expresadas en este artículo son solo los del autor y no representan necesariamente los consejos políticas del Ministerio de Salud de Nueva Zelanda. Declaro no tener conflicto de intereses.

31/01/2017

http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(17)30191-5/fulltext

Traducción: VIENTO SUR

Notas:

1/ GBD 2015 Mortality and Causes of Death Collaborators: Global, regional, and national life expectancy, all-cause mortality, and cause-specific mortality for 249 causes of death, 1980–2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015. Lancet. 2016; 388: 1459–1544.

2/ Ki-moon, B.: The Millennium Development Goals Report 2015. United Nations, New York; 2015

3/ WHO. Global action plan for the prevention and control of noncommunicable diseases 2013–2020. World Health Organization, Geneva; 2013

4/ Stringhini, S, Carmeli, C, Jokela, M..., and for the LIFEPATH consortium. Socioeconomic status and the 25 × 25 risk factors as determinants of premature mortality: a multicohort study and meta-analysis of 1·7 million men and women. Lancet. 2017; (published online Jan 31.) http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(16)32380-7.

5/ Herzman, C and Boyce, T.: How experience gets under the skin to create gradients in developmental health. Annu. Rev. Public Health. 2010; 31: 329–347

6/ Manor, O, Matthews, S, and Power, C.: Health selection: the role of inter-and intragenerational mobility in social inequalities in health. Soc Sci Med. 2003; 57: 2217–2227

7/ Adler, N, Glymor, M, and Fielding, J.: Addressing social determinants of health and health inequalities. JAMA. 2016; 316: 1641–16427/

8/ Marmot, M.: The health gap: the challenge of an unequal world. Bloomsbury, London; 2015

9/ WHO. Commission on the Social Determinants of Health. Closing the gap in a generation. World Health Organization, Geneva; 2008

10/ Ki-moon, B. Transforming our world: the 2030 Agenda for Sustainable Development. United Nations, New York; 2015





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